medic
ro
Indicaţiile de clasă I
care se asociază cu creşterea metaanaliză amplă a trialurilor ce
mortalităţii intraspitaliceşti. com parau angioplastia cu terapia
pentru angioplastia
Angioplastia primară rezolvă o mare trom bolitică şi au concluzionat că la
coronariană primară în IMA:
parte din aceste probleme
(14,15)
: 30 de zile post-procedural există o re-
n
n fluxul TIMI 3 se obţine la peste ducere a ratei de mortalitate (4,4%
ca alternativă la terapia
90% dintre cazuri; comparativ cu 6,5%), o scădere a in-
trombolitică, la pacienţii cu
n obţinerea rapidă a fluxului TIMI 3 cidenţei reinfarctizării (2,9% compa-
supradenivelare de seg- după redeschiderea vasului; rativ cu 5,3%), o scădere a deceselor şi
ment ST sau cu bloc de n PTCA tratează concomitent trom- a reinfarctizării (7,2% comparativ cu
ram stâng nou apărut, la
bul ocluziv şi leziunea atero-scle- 11,9%), o reducere semnificativă a ris-
mai puţin de 12 ore de la
rotică ulcerată, anulând stenoza cului de accident vascular în general
debutul durerii sau la mai
re ziduală; (0,7% comparativ cu 2%) şi a acciden-
mult de 12 ore dacă simp-
n incidenţă redusă a reocluziei pre- tului hemoragic cerebral în particular
tomele ischemice persistă;
coce; (0,1% comparativ cu 1,1%). Ulterior,
n la pacienţii cu infarct mio-
n se poate efectua când există con- beneficiul angioplastiei primare s-a
traindicaţii pentru tromboliza sis- demonstrat a fi menţinut la şase luni,
cardic vechi de cel mult 36
temică, singurele contraindicaţii doi ani şi cinci ani.
de ore, cu supradenivelare
ma jore ale angioplastiei primare fi- În concluzie, angioplastia primară
de segment ST, unde Q
ind: lipsa totală a abordului arteri- în IMA este superioară terapiei trombo-
sau bloc de ramură stângă al, reacţii anafilactice la substanţe litice, asociindu-se cu scăderea sem-
nou apărut, cu vârsta sub iodate sau contraindicaţii abso- nificativă a incidenţei ischemiei recu rente,
75 de ani şi aflaţi în şoc
lute la administrarea de heparină; reinfarctizării, accidentului vasc ular cere-
cardiogen, dacă revascula-
n anularea riscului de hemoragie bral hemoragic şi a decesu lui
(21,22)
.
rizarea poate fi efectuată în
ce rebrală inerent tratamentului
mai puţin de 18 ore de la
fibrinolitic sistemic; III. Factorul „timp-balon”
apariţia şocului.
n coronarografia permite evalu-
în prognosticul IMA
area completă a anatomiei coro-
nariene, cu importante implicaţii Există o relaţie strânsă între timpul
Tehnica reperfuziei mecanice prognostice post-IMA. scurs de la debutul simptomelor is-
prin angioplastie cu balon a fost Un avantaj substanţial al abordării chemice până la obţinerea reperfuziei
introdusă de Andreas Gruntzig în invazive în IMA este furnizat de datele prin PTCA şi prognostic, asemănătoare
septembrie 1977, la Zurich, şi şi-a angiografice obţinute care constituie o tratamentului trombolitic. Prelungirea
dovedit superioritatea faţă de te- importantă informaţie pentru strati- intervalului uşă-balon se asociază cu
rapia trombolitică prin restabilirea ficarea riscului. Aceste informaţii creşterea mortalităţii, de aceea timpul
fluxului TIMI-3 la o proporţie mai pot contribui hotărâtor la triajul maxim admis de întârziere este de 60-
mare de pacienţi. pacienţilor pentru terapia adecvată. 90 min. Beneficiile angioplastiei pri-
Progresele foarte rapide ale tehni- Pe lângă beneficiul orientării corecte mare în IMA au dus la un nou concept:
cii angioplastiei se datorează şi in- terapeutice, inclusiv al indicaţiilor transferul de urgenţă al pacienţilor în
troducerii în practică a stenturi- chirurgicale în timp util, stratificarea vederea realizării intervenţiei percu-
lor, succesul procedural depăşind în riscului şi îndeosebi identificarea cla- tane coronariene. Studii randomizate
prezent 97-98% din cazuri
(6,7)
. sei cu risc scăzut (vârsta sub 60 de ani, au comparat intervenţia percutană
Tromboliza medicamentoasă prezin- FE - fracţia de ejecţie >45%, boală uni sau coronariană efectuată după transferul
tă unele dezavantaje
(8,9,10,11,12,13)
: bivasculară abordabilă prin angioplastie, bolnavului cu tromboliza la spita-
n nu poate fi administrată la aproxi- absenţa tulburărilor de ritm) permite şi lul iniţial. Toate studiile au arătat be-
mativ 30% dintre pacienţi din cau- o economie financiară, externarea pre- neficiul intervenţiilor percutane coro-
za contraindicaţiilor sistemice; coce a acestor pacienţi reducând con- nariene: reducerea mor talităţii (6,8%
n 5-6% dintre cazuri se complică cu siderabil costurile spita lizării
(16,17)
. vs 9,6%, p = 0,01) şi a end-point-ului
hemoragii severe; Începând din anii 1990, s-au derulat combinat (deces, reinfarct non-fatal,
n fluxul TIMI 3 se obţine la maxi- peste 10 trialuri randomizate care au AVC) - 8,5% vs 15,5%, p <0,0001. S-a
mum 50-60% dintre pacienţi; urmărit eficacitatea comparativă din- demonstrat că o întârziere de peste
n durată prelungită până la tre angioplastie şi terapia trombolitică. 60 min. elimină beneficiul reducerii
obţinerea fluxului TIMI 3; Din acestea, cele mai mari studii au mortalităţii. În studiile efectuate în
n reperfuzia se obţine la maximum fost PAMI I şi GUSTO II B
(18,19)
. Multe Europa, timpul mediu al întârzierii a
70-80% dintre pacienţi; din acestea au demonstrat un avan- fost de 44 min, mult inferior celui din
n persistenţa stenozei coronariene taj clinic cert al angioplastiei, dar SUA (185 min.), ceea ce pledează pen-
reziduale; pro blema ameliorării morta lităţii pe tru o mai bună organizare în ţările eu-
n incidenţa mare a ischemiei recur- termen mediu şi lung a continuat să ropene
(23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30)
:
ente (20-30%) şi a reocluziei pre- furnizeze controverse. În 1997, Wea- n PRAGUE 1: transferul pacientu-
coce (3-5%), evenimente is chemice ver şi colaboratorii
(20)
au efectuat o lui pentru PTCA primară este
nr. 51/februarie 2009 pag. 91
Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60  |  Page 61  |  Page 62  |  Page 63  |  Page 64  |  Page 65  |  Page 66  |  Page 67  |  Page 68  |  Page 69  |  Page 70  |  Page 71  |  Page 72  |  Page 73  |  Page 74  |  Page 75  |  Page 76  |  Page 77  |  Page 78  |  Page 79  |  Page 80  |  Page 81  |  Page 82  |  Page 83  |  Page 84  |  Page 85  |  Page 86  |  Page 87  |  Page 88  |  Page 89  |  Page 90  |  Page 91  |  Page 92  |  Page 93  |  Page 94  |  Page 95  |  Page 96  |  Page 97  |  Page 98  |  Page 99  |  Page 100