Ana Paula Tognato da Silva Médica veterinária, presidente da Comissão de Ética da Associação Brasileira de Medicina Veterinária Legal - ABMVL
paulatognato@uol.com.br www.abmvl.org.br www.abmvl.com/blog
Aimportância do prontuário na clínica médica veterinária
que deve observar os critérios técnicos, administrativos, legais e de arquiva- mento adequados, para que possa servir como fonte de dados do animal-pacien- te, guardando informações que servirão para finalidades acadêmicas e adminis- trativas, além de ter uma função como prova documental em processos éticos e/ou judiciais. O Código de Defesa do Consumidor assim como o Código de Ética do Médico Veterinário exigem a observação desses preceitos. Hoje em dia podemos encontrar duas maneiras de apresentação do prontuá- rio. A primeira e mais tradicional, é a manuscrita em papel, sendo obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, com sua assina- tura e seu número de registro profissio- nal. Atualmente, com o avanço da tec- nologia, temos encontrado cada vez mais o uso dos prontuários eletrônicos, que trazem mais recursos ao profissio- nal, mas, por outro lado, necessitam de maiores cuidados com a segurança, para mantê-los íntegros, invioláveis e confidenciais, uma vez que ali estão re- gistrados dados sujeitos ao sigilo pro- fissional. O prontuário é composto por todo o
O
acervo documental referente aos servi- ços prestados, possuindo os seguintes elementos básicos: 1 - Ficha clínica a) Identificação completa do paciente incluindo nome, espécie, raça, idade, sexo, porte, pelagem e número do mi- crochip. Quando possível, incluir foto- grafias e/ou uma resenha com as carac- terísticas físicas do animal. Além disso, deve conter a identificação completa do proprietário com nome, endereço, tele- fone, RG e CPF. b) Histórico de saúde do animal, redigido
90
prontuário médico veterinário é a documentação produzida na prática da clínica veterinária
de forma técnica, baseado em dados mé- dico veterinários, onde constarão os si- nais e manifestações clínicas descritas detalhadamente, tratamentos já realiza- dos, intervenção cirúrgicas feitas; in- cluindo prontuários de outras clínicas. c) Anamnese, composta pela descrição do estado do animal segundo seu cuida- dor. Deve ser colhida por meio de per- guntas dirigidas a este e redigido de for- ma coloquial, nas palavras do proprietá- rio. Deve incluir o local onde vive o ani- mal, se há outros que coabitam, tipo de alimentação, rotina de passeios etc. d) Exames físicos e complementares realizados pelo profissional responsá- vel. Os resultados dos exames devem ser processados corretamente para sua utilização e durabilidade, identificados e anexados ao prontuário. e) Tratamento: o médico veterinário, sendo um profissional liberal, tem a li- berdade para definir a melhor conduta terapêutica a adotar em cada caso clíni- co. A sua descrição no prontuário é de vital importância, pois é o documento que justifica a técnica adotada, assim como os seus limites e os objetivos do tratamento. f) Evolução do paciente que deve ser feita diariamente no paciente internado ou a cada visita do paciente que volta para casa. Para tanto devem ser feitos histórico e exame clínico focados nos problemas previamente identificados.
2 - Termo da autorização De acordo com o Código de Defesa
do Consumidor, o profissional deve for- necer todas as informações necessárias ao proprietário do paciente. O proprietá- rio, uma vez ciente de todos esses dados, deve materializar a sua aceitabi- lidade por meio do Termo da Autoriza- ção, que prova a aquiescência voluntá- ria do proprietário às técnicas de trata- mento propostas, protegendo assim o
profissional que a está realizando. O Código de Ética da Medicina Vete-
rinária deixa muito claro no Capítulo IV:
Art. 13. É vedado ao médico vete-
rinário: IX - deixar de elaborar prontuário e
relatório médico veterinário para casos individuais e de rebanho, respectiva- mente; XI - deixar de fornecer ao cliente,
quando solicitado, laudo médico veteri- nário, relatório, prontuário, atestado, certificado, bem como deixar de dar ex- plicações necessárias à sua compreen- são.
O mesmo Código de Ética prescreve
que o Médico Veterinário será responsa- bilizado pelos atos que, no exercício da profissão, praticar com dolo ou culpa, respondendo civil e penalmente pelas infrações éticas e ações que venham a causar dano ao paciente e ou ao cliente (Capítulo V, Art.14). Na verificação de supostos erros profissionais, cabe lem- brar que a responsabilidade nessa ativi- dade é de meio, e não de resultado, o que significa que o médico veterinário não é obrigado a alcançar o resultado al- mejado (cura), mas deve empregar as técnicas adequadas à solução do proble- ma (em procedimentos de natureza esté- tica, há a responsabilidade do resultado prometido). A legislação brasileira ado- ta a teoria da responsabilidade civil sub- jetiva, prevista no artigo 14, parágrafo 4º do Código de Defesa do Consumidor, onde a culpa do profissional deve ficar suficientemente demonstrada, em uma ou mais de suas modalidades: negligên- cia, imprudência ou imperícia. Cabe ressaltar que em todos os ques- tionamentos judiciais ou éticos, o pron- tuário bem elaborado mostra-se funda- mental para que o médico veterinário possa produzir uma defesa técnica de qualidade.
Clínica Veterinária, Ano XV, n. 87, julho/agosto, 2010
Page 1 |
Page 2 |
Page 3 |
Page 4 |
Page 5 |
Page 6 |
Page 7 |
Page 8 |
Page 9 |
Page 10 |
Page 11 |
Page 12 |
Page 13 |
Page 14 |
Page 15 |
Page 16 |
Page 17 |
Page 18 |
Page 19 |
Page 20 |
Page 21 |
Page 22 |
Page 23 |
Page 24 |
Page 25 |
Page 26 |
Page 27 |
Page 28 |
Page 29 |
Page 30 |
Page 31 |
Page 32 |
Page 33 |
Page 34 |
Page 35 |
Page 36 |
Page 37 |
Page 38 |
Page 39 |
Page 40 |
Page 41 |
Page 42 |
Page 43 |
Page 44 |
Page 45 |
Page 46 |
Page 47 |
Page 48 |
Page 49 |
Page 50 |
Page 51 |
Page 52 |
Page 53 |
Page 54 |
Page 55 |
Page 56 |
Page 57 |
Page 58 |
Page 59 |
Page 60 |
Page 61 |
Page 62 |
Page 63 |
Page 64 |
Page 65 |
Page 66 |
Page 67 |
Page 68 |
Page 69 |
Page 70 |
Page 71 |
Page 72 |
Page 73 |
Page 74 |
Page 75 |
Page 76 |
Page 77 |
Page 78 |
Page 79 |
Page 80 |
Page 81 |
Page 82 |
Page 83 |
Page 84 |
Page 85 |
Page 86 |
Page 87 |
Page 88 |
Page 89 |
Page 90 |
Page 91 |
Page 92 |
Page 93 |
Page 94 |
Page 95 |
Page 96 |
Page 97 |
Page 98 |
Page 99 |
Page 100 |
Page 101 |
Page 102 |
Page 103 |
Page 104 |
Page 105 |
Page 106 |
Page 107 |
Page 108