medic
ro
IT
FIŞĂ MF CONSULT DOMICILIU Data……….……….
Motivul solicitării……………………...............................………………………………. Solicitant/aparţinător ………………………...............................................tel……………................
Date personale CnP Domiciliu: localitate Judeţ
nume Str. nr. bl. sc. nr.
Prenume reper
Vârstă Sex; M F asigurat medical CJaS CaSa OPSnaJ CaST neaSiGUraT
anamneză…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stare conştienţă clară Confuzie dezorientare temporo-spaţială obnubilare inconştient
tulburări comportament agitaţie agresivitate delir halucinaţii
FUNCŢII VITALE 1. APARAT RESPIRATOR
Căi respiratorii deschise obstruate
respiraţie absentă dispnee inspir
spontană dispnee expir
normală dispnee mixtă
Murmur vezicular egal raluri bronşic weezing tuse expectoraţie
inegal raluri stază raluri condensare
2. APARAT CARDIOVASCULAR
Puls prezent filiform plin P = aV =
absent
ritmic deficit puls
aritmic bradicardie tahicardie extrasistole TP fibrilaţie atrială
Vene jugulare normale colabate turgescente
3. TeGUMenTe Şi MUCOaSe
Tegumente calde uscate roz cianotice
reci umede palide icterice
Mucoase roz palide cianotice
Aparat digestiv
greaţă vomă hematemeză diaree constipaţie melenă
abdomen suplu meteorism ascită zgomot peristaltic contractură abdominală
Aparat genito-urinar
anurie disurie polakiurie hematurie piurie metroragie manevră Giordano
Examen obstetrical bCF……… MF……… Contracţii uterine……… Membrane…… Prezentaţie ligatură CO…… apgar……. delivrenţă……………
Examen neurologic
Pupile normal mioză midriază anizocorie rPl; da rPC: da nistagmus……….. redoarea cefei
rOT normal abolite diminuate crescute babinski
SCOr GlaSCOW………..
Deschiderea ochilor 1. absentă 2. la stimul dureros 3. la cerere 4. spontană
Cel mai bun răspuns
motor
1. absent 2. extensie la durere (decerebrare) 3. flexie la durere 4. retrage 5. localizată la stim. dureros 6. la cerere
răspuns verbal 1. absent 2. zgomote 3. fără sens 4. confuz dezordonat 5. coerent
SCOr TraUMă aDUlT………..
respiraţii/minut 0. absent 1. <10 2. >35 3. >25-35 4. 10-24
efort respirator 0. greu/absent 1. normal
Ta sistolică 0. 0 1. <50 2. 50-69 3. 70-90 4. >90
Puls capilar 0 absent 1. întârziat 2. <2 sec.
G.C.S. 1. 3-4 2. 5-7 3. 8-10 4. 11-13 5. 14-15
lOCalizarea leziUnii cap gât torace abdomen lombar peritoneu-bazin mb. sup. stg mbsup dr. mbinf. stg mb. inf. dr.
DaTe DeSPre DiaGnOSTiC
Medical durere în………………………… dispnee tuse cianoză febră…….. convulsii sete……. edeme mb. inf. altele…………………………….
Traumă hemoptizie epistaxis otoragie hematemeză melenă hematurie aspir. br. contuzie plagă deschisă-penetrantă şoc fractură
arsură pneumotorax stop Cr
DiaGnOSTiC PrezUMTiV…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
eVOlUţie FUnCţii ViTale
Oră Temp. Puls av. Ta resp/min.
nivel conştienţă
TraTaMenT
Manevre pipă Guedel intubaţie oxigenoterapie pansament garou sondă vezicală atelă imobilizare MCe rCP
Medicamente/cale admin. Oră…………….
Finalizarea cazului rămas la domiciliu internare găsit decedat decedat oră deces……......... absenţă reflex cornean midriază fixă lividităţi rigiditate
Stare bolnav stabil instabil staţionar ameliorat agravat refuzul bolnavului examinare tratament internare
Semnătură bolnav sau aparţinători Semnătură şi parafă medic Semnătură asistentă
pag. 90 nr. 46/iulie-august 2008
Page 1 |
Page 2 |
Page 3 |
Page 4 |
Page 5 |
Page 6 |
Page 7 |
Page 8 |
Page 9 |
Page 10 |
Page 11 |
Page 12 |
Page 13 |
Page 14 |
Page 15 |
Page 16 |
Page 17 |
Page 18 |
Page 19 |
Page 20 |
Page 21 |
Page 22 |
Page 23 |
Page 24 |
Page 25 |
Page 26 |
Page 27 |
Page 28 |
Page 29 |
Page 30 |
Page 31 |
Page 32 |
Page 33 |
Page 34 |
Page 35 |
Page 36 |
Page 37 |
Page 38 |
Page 39 |
Page 40 |
Page 41 |
Page 42 |
Page 43 |
Page 44 |
Page 45 |
Page 46 |
Page 47 |
Page 48 |
Page 49 |
Page 50 |
Page 51 |
Page 52 |
Page 53 |
Page 54 |
Page 55 |
Page 56 |
Page 57 |
Page 58 |
Page 59 |
Page 60 |
Page 61 |
Page 62 |
Page 63 |
Page 64 |
Page 65 |
Page 66 |
Page 67 |
Page 68 |
Page 69 |
Page 70 |
Page 71 |
Page 72 |
Page 73 |
Page 74 |
Page 75 |
Page 76 |
Page 77 |
Page 78 |
Page 79 |
Page 80 |
Page 81 |
Page 82 |
Page 83 |
Page 84 |
Page 85 |
Page 86 |
Page 87 |
Page 88 |
Page 89 |
Page 90 |
Page 91 |
Page 92 |
Page 93 |
Page 94 |
Page 95 |
Page 96 |
Page 97 |
Page 98 |
Page 99 |
Page 100