medic
ro
Formulare medicale
în practica medicului de familie
Propuneri informatizate (III)
Dr. Laurenţiu Badea

FIŞĂ EVALUARE HTAE CU AVC Data evaluării.................................
Date personale: Nume.................................. Prenume......................................... CNP.............................................
Examen clinic
n General Înălţime ...............Greutate ...............Circumferinţă abdominală..................iMC =.........................
n ex. cardiac Ta =................ fără modificări  precordialgii  edeme mb  bradicardie  tahicardie  extrasisole  TP  Fa  deficit
puls  sufluri
n examen neurologic  cefalee  vertij  agitaţie  iritabilitate  insomnii  tb vorbire  tb echilibru  tb coordonare  tb mers
n ex. feţei  normal  şanţ nazogenian coborât  comisură bucală coborâtă
Pupile  normal  mioză  midriază  anizocorie rPl:  da rPC:  da  nistagmus………..
n ex. membre  normal
n examen membre superioare - stâng;  normal; cu modificări  pareză  paralizie modificări sensibilitate  tactilă  termică  dureroasă
rOT  normal  abolite  diminuate  crescute
- drept;  normal; cu modificări  pareză  paralizie modificari sensibilitate  tactilă  termică  dureroasă
rOT  normal  abolite  diminuate crescute
n examen membre inferioare - stâng;  normal; cu modificări  pareză  paralizie modificări sensibilitate  tactilă  termică  dureroasă
rOT  normal  abolite  diminuate  crescute
- drept;  normal; cu modificări  pareză  paralizie modificări sensibilitate  tactilă  termică  dureroasă
rOT  normal  abolite  diminuate  crescute
Investigaţii
Laborator şi paraclinic Valori patologice Rezultate la data evaluării
Hemoleucogramă
Glicemie a jeun >126 mg%
Colesterol total >190 mg %
lDl colesterol >115 mg%
Trigliceride >150 mg%
TGP >42 mg %
acid uric >5 mg%
Creatinină >1 mg %
inr
Sumar urină
eGK  HVS  HVS
Trimiteri
Consulturi clinice complementare  consult neurolog  consult cardiolog  consult oftalmolog  alte consultaţii
Scrisori medicale primite  nU  consult neurolog  consult cardiolog  consult oftalmolog  alte consultaţii
Schemă tratament
Doză Administrare Reacţii adverse
Consiliere factori risc
 regim hiposodat  abandonare fumat, alcool  scădere în greutate  exerciţii fizice zilnice
Dispensarizare  3 luni  6 luni  12 luni
Concluzie examen evaluare: Stare bolnav  stabil  staţionar  ameliorat  instabil  agravat
Reevaluare bolnav
!
 Medic de familie  bilet trimitere specialist  internare spital
Refuzul bolnavului  examinare  tratament  internare
Semnătură şi parafă medic
nr. 46/iulie-august 2008 pag. 89
Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60  |  Page 61  |  Page 62  |  Page 63  |  Page 64  |  Page 65  |  Page 66  |  Page 67  |  Page 68  |  Page 69  |  Page 70  |  Page 71  |  Page 72  |  Page 73  |  Page 74  |  Page 75  |  Page 76  |  Page 77  |  Page 78  |  Page 79  |  Page 80  |  Page 81  |  Page 82  |  Page 83  |  Page 84  |  Page 85  |  Page 86  |  Page 87  |  Page 88  |  Page 89  |  Page 90  |  Page 91  |  Page 92  |  Page 93  |  Page 94  |  Page 95  |  Page 96  |  Page 97  |  Page 98  |  Page 99  |  Page 100