gineco
ro
obstetrică
Utilitatea dozării autorilor, este ecografia cardiacă
(34, 35,
plasmatice a D-dimerilor
36)
, care apreciază cel mai bine răsune-
pentru diagnosticul EP
tul cardiac al EP, evidenţiind dilatarea
cavităţilor cardiace drepte. Menţio-
în sarcină
năm că în cursul sarcinii, în mod fizi-
În afara sarcinii, utilitatea dozării ologic, se poate produce creşterea di-
plasmatice a D-dimerilor (prin tehnica ametrului telediastolic biventricular şi
ELISA) în cadrul strategiei diagnostice o insuficienţă tricuspidiană datorată
a fost evaluată: o valoare mai mică sau dilatării inelului tricuspidian.
egală cu 500 ng/ml permite excluderea Confirmarea diagnosticului este obli-
EP cu o valoare predictivă negativă de gatorie şi urgentă şi se realizează prin:
98%. O valoare mai mare de 500 ng/ml 8 scintigrafie pulmonară - perfuzie;
nu are nici un fel de specificitate pen- 8 ecografie venoasă a membrelor in-
tru diagnosticul de EP. ferioare (evidenţiază tromboza venoa-
În sarcină se produce o creştere fizi- să profundă);
ologică a D-dimerilor
(31, 32)
cel mai frec- 8 angioscanner spiralat (în această
vent începând din al doilea trimestru. situaţie utilizarea acestuia este admi-
Posibilitatea de a utiliza o valoare-li- să şi evidenţiază trombi proximali în
mită pentru a elimina o EP în sarcină caz de EP gravă).
nu a fost încă evaluată. În post-par-
tum, D-dimerii plasmatici sunt de 8 suspiciune eP în post-partum
asemenea crescuţi. Dacă dozarea lor În post-partum, deoarece nu mai
are valori normale (mai mici sau egale există pericolul iradierii fetale, strate-
cu 500 ng/ml), se poate exclude boala gia diagnostică este similară celei din
tromboembolică acută cu aceeaşi fia- afara sarcinii.
bilitate ca în afara sarcinii. EP în postpartum sunt rezultatul
Figura 2. Incidenţa bolii tromboembolice
trombozelor venoase pelvine care apar
în post-partum, evaluată pe un număr de
Angioscanner-ul spiralat în perioada de lăuzie.
645.663 de sarcini urmărite în ansamblul
maternităţilor din Scoţia între anii 1983 şi
pentru diagnosticul EP
1992: variaţii ale incidenţei în funcţie de
în sarcină
Tratamentul curativ
vârsta şi tipul de naştere
(9) Utilizarea anticoagulantelor în sar-
TVP = tromboză venoasă profundă
Majoritatea autorilor consideră că cină este problematică datorită efecte-
EP = embolie pulmonară angioscanner-ul afirmă diagnosticul lor secundare potenţiale pe care le pot
Coloana albă = naştere pe cale vaginală EP dacă vizualizează trombi în artere- avea asupra mamei şi fătului. Hepari-
Coloana haşurată = cezariană
le tronculare, lobare sau segmentare. na nu trece bariera placentară şi nu ar
programată
Vizualizarea unui trombus izolat la trebui să producă efecte secundare fe-
Coloana neagră = cezariană în urgenţă
nivelul unei artere subsegmentare nu tale, în timp ce antivitaminele K (sub-
este suficientă pentru diagnosticul EP. stanţele cumarinice) care trec bariera
sau scintigrafie - ventilaţie - perfuzie De asemenea, examenul angioscanner placentară sunt potenţial teratogene.
în caz de radiografie toracică anorma- normal nu permite excluderea EP
(33)
. Studiile arată că riscul de hemoragie
lă. Diagnosticul de EP se bazează pe În plus, angioscanner-ul spiralat este maternă sub tratament anticoagulant
criteriile PIOPED: minimum 2 defec- un examen invaziv care produce o ira- nu este mai mare comparativ cu cel al
te segmentare de perfuzie cu ventila- diere a fătului încă insuficient evalua- unei sarcini în care nu se utilizează an-
ţie normală. EP este exclusă în caz de tă medical. ticoagulantele.
scintigrafie - perfuzie normală
(29)
. 8 suspiciune eP gravă
În alte situaţii se poate realiza o an- În cazul suspiciunii EP gravă trebu- Heparina
giografie pulmonară: trebuie efectu- ie căutate în mod sistematic semnele
nefracţionată
ate cât mai puţine incidenţe posibile, clinice: insuficienţă cardiacă dreaptă
centrate pe anomaliile scintigrafice, (turgescenţa jugulară, reflux hepato- Hall, Pauli şi Wilson susţin într-un stu-
alegând împreună cu medicul radio- jugular), tahicardie, sincopă, scăderea diu existenţa riscului crescut de prema-
log incidenţa care va fi cea mai per- debitului cerebral. Starea de şoc mani- turitate fetală în cazul utilizării hepari-
formantă. De exemplu, în cazul unui fest este expresia unei EP grave, poten- nei în cursul sarcinii
(37)
. Lotul de gravide
defect izolat de perfuzie a segmentului ţial mortală, cu evoluţie rapidă. Tre- studiat de aceşti autori conţine un mare
postero-bazal al lobului inferior, va fi buie reamintit faptul că poate exista o număr de sarcini ce prezentau factori de
realizată o singură incidenţă de profil turgescenţă jugulară fiziologică în sar- comorbiditate, ceea ce explică creşterea
centrată pe lobul inferior; imediat ce cină care apare după a 20-a săptămână incidenţei complicaţiilor obstetricale.
un trombus este vizualizat pe una din datorită creşterii volumului sangvin. Două studii ale lui Ginsberg confirmă
aceste incidenţe, este inutil să se reali- Investigaţia paraclinică de primă faptul că un tratament cu heparină în
zeze alte clişee. intenţie, recomandată de majoritatea sarcină nu prezintă riscuri: aceste studii
pag. 154 Vol. 4, Nr. 3 /septembrie 2008
Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60  |  Page 61  |  Page 62  |  Page 63  |  Page 64  |  Page 65  |  Page 66  |  Page 67  |  Page 68