infecţio ro


opţiuni terapeutice


plicaţii tardive pot apărea (empiem, infecţii nosocomiale, complicaţii ale comorbidităţilor asociate). Monitorizarea pacientului inter-


nat include monitorizarea tempera- turii, respiraţiei ( frecvenţă respiratorie, SaO2), a parametrilor hemodinamici (TA, frecvenţă cardiacă), a statusului mintal şi impune intervenţie rapidă de terapie intensivă în cazul agravării stării pacientului. Radiografia pulmonară singură


nu este utilă pentru evaluarea răspunsului la tratament (regresia completă a imaginii radiologice înreg- istrându-se mult mai târziu, de multe ori după încheierea tratamentului an- tibiotic), totuşi ea devine instrument util de orientare în cazul agravării clinice. Creşterea infiltratului pulmo- nar cu ≥1/2 comparativ cu imaginea iniţială este indicatoare de prognos- tic nefavorabil(45)


. Pentru pacienţii cu


pneumonie necomplicată, rezoluţia imaginii radiografice este regula, dar timpul necesar regresiei complete este variabil, depinzând atât de gazdă, cât şi de agentul patogen implicat în etio- logia PCA şi necesită timp mai lung decât ameliorarea clinico-biologică. Pentru pacienţii cu risc de neoplasm bronşic, cât şi pentru cei cu pneu- monie severă, radiografiile pulmonare repetate vor fi necesare pentru moni- torizarea evoluţiei. Timpul scurs până la stabilizarea


pa cienţilor depinde de severitatea iniţială a pneumoniei. Urmărind cri-


Bibliografie


1. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact. Am J Med 1985;78:32S–37S.


2. Niederman MS, McCombs JI, Unger AN, Kumar A, Popovian R. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998;20: 820–837.


3. Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-acquired pneumonia re- quiring hospitalization: a 5 year prospective study. Rev Infect Dis 1989;11:586–599.


4. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, Jimenez P, Celis R, Cobo E, Rodri- guez- Roisin R. Severe community-acquired pneumonia. Epidemiol- ogy and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991;144:312–318.


5. Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr, Hackman BA, Salstrom SJ, Lipman HB, Kolczak, MS, Breiman RF. Incidence of communi- ty-acquired pneumonia requiring hospitalization: results of a population-based active surveillance study in Ohio. The Commu- nity-Based Pneumonia Incidence Study Group. Arch Intern Med 1997;157:1709–1718.


6. Ruiz M, Ewig S, Torres A, Arancibia F, Marco F, Mensa J, Sanchez M, Martinez JA. Severe community-acquired pneumonia: risk factors


pag. 40


and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 923–929.


7. British Thoracic Society Research Committee and the Public Health Laboratory Service. The aetiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia in the intensive care unit. Respir Med 1992;86:7–13.


8. Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, Singer DE, Coley CM, Kapoor WN. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the fre- quency of atypical agents and clinical course. Am J Med 1996; 101: 508–515.


9. Blanquer J, Blanquer R, Borras R, Nauffal D, Morales P, Menendez R, Subias I, Herrero L, Redon J, Pascual J. Etiology of community acquired pneumonia in Valencia, Spain: a multicenter prospective study. Thorax 1991;46:508–511.


10. Cassell GH, Drnec J, Waites KB, Pate MS, Duffy LB, Watson HL, McIntosh JC. Efficacy of clarithromycin against Mycoplasma pneumoniae.J Antimicrob Chemother 1991;27(Suppl A):47–59.


11. American Toracic Society, Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia- diagnosis,assessment ofse- verity, antimicrobial therapy and prevention, Am J Respir Crit Care


nr. 20 • 4/2009


teriile pentru stabilizarea clinică (ta- belul 6), s-a constatat că pacienţii cu scor PSI IV-V au durată medie până la stabilizare de 3-5 zile(45).


Dacă toate


criteriile sunt întrunite, riscul de re- internare/deces este de aproximativ 14%; dacă minimum două criterii nu sunt întrunite, riscul de reinternare/ deces este de 46%. Ca atare, toate aceste criterii listate anterior merită a fi luate în consideraţie înaintea deci- ziei de externare(22)


.


Evaluarea pacienţilor fără răspuns favorabil la tratament Primul pas în evaluarea acestor


pacienţi este stabilirea faptului dacă este vorba de o pneumonie care în mod real nu a răspuns la tratament, sau dacă este vorba de o pneumonie cu rezoluţie lentă. Evaluarea în con- tinuare a pacienţilor consideraţi a nu răspunde la tratament depinde de situaţia clinică: n la pacientul instabil clinic sunt necesare investigaţii extensive (CT toracic, bronhoscopie etc.) şi ad ministrarea unui al doilea regim terapeutic empiric în cazul în care etiologia nu a fost stabilită;


n la pacientul stabil clinic schimbarea schemei terapeutice poate fi amânată până la evaluarea altor posibilităţi de diagnostic diferenţial.


La pacienţii cu rezoluţie lentă, deci- zia de a relua demersul diagnostic ar


trebui bazată pe estimarea factorilor ce ar putea influenţa negativ evoluţia şi pe probabilitatea de a identifica un diagnostic diferenţial alternativ. La aceşti pacienţi ar putea fi descoperită o altă boală pulmonară care mimează pneumonia sau un neoplasm bronşic, suferinţe ce ne pot fi sugerate clinic şi radiologic, apoi confirmate prin investigaţii suplimentare (CT/bronho- scopie/biopsie).


Concluzii Pneumonia comunitară a adultului


reprezintă o afecţiune frecventă şi potenţial severă, mai ales la pacienţii vârstnici, cu comorbidităţi şi cu fac- tori de risc pentru infecţii cu germeni rezistenţi la antibiotice. Aceasta face necesară o atentă evaluare a pacientului pentru decizia de spi- talizare sau tratament ambulator, în acest scop existând scoruri de gravitate, cele mai cunoscute fiind PSI şi CURB. O terapie iniţială empirică este


aproape în toate cazurile inevitabilă şi necesită considerarea gravităţii su- ferinţei şi factorii de risc asociaţi. Insti- tuirea cât mai precoce după internare a tratamentului antibiotic reprezintă un element-cheie pentru o evoluţie favorabilă. O serie de ghiduri pentru manage-


mentul PC au fost implementate în ultimii ani, determinând scăderea cos- turilor, a duratei spitalizării şi a mor- talităţii prin PCA. n


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52