infecţio ro


ani s-au realizat progrese remarca- bile din punct de vedere al numărului (procentului) pacienţilor cu hepatită cronică cu virus C (HVC) vindecaţi. În anul 2001, momentul lansării primu- lui IFN pegylat (alfa-2b), pacienţii cu HVC genotip 1 trataţi cu interferon convenţional plus ribavirină aveau o rată de RVS în jur de 30-35%1


. Stu-


diile pivotale ale celor două mole- cule noi de IFN - la acea vreme - au dus rata de RVS la peste 50%1,2


. În


perioada următoare s-au realizat progrese mici privind stabilirea duratei terapiei în funcţie de geno- tip (24 de săptămâni pentru geno- tipurile 2/3, 48 de săptămâni pen- tru G1/4) şi mai ales identificarea dozei optime de ribavirină (RBV) în funcţie de genotip şi greutatea corporală a pacienţilor (800 mg pentru pacienţii cu genotip 2/3, şi respectiv 800-1.000-1.200-1.400 mg pentru pacienţii cu G1/4 - în funcţie de indicaţiile fiecărei mole- cule de PegIFN3,4


). În 2004-2005, literatura de spe-


cialitate a evidenţiat rate de răs puns de 60%5 pentru pacienţii cu genotip 1, mai mult, pacienţii cu transami- naze normale6


şi cei cu boală


avansată, dificil de tratat (ciroză compensată7


de terapia cu pegIFN alfa-2a3


), au putut bene ficia plus


RBV cu o rată satisfăcătoare de RVS - 52%, respectiv 41%. Ultimii ani au confirmat im por-


tanţa managementului reac ţiilor adverse prin prisma menţinerii, pe cât posibil, a dozelor maximale de peginterferon şi, mai ales, de ribavirină. Reddy şi col.8


publică


în 2007 un articol care evidenţiază importanţa vechii reguli „80-80- 80”, regulă care din punct de ve- dere al dozei de RBV pare a deveni mai degrabă „60-60-60”. Reţinând că 43% şi respectiv 27% dintre pacienţi necesită reducerea dozei de RBV şi respectiv PegIFN, auto- rii demonstrează că scăderea dozei cumulative de RBV sub 80% şi mai ales sub 60% se corelează cu di- minuarea semnificativă a şansei de RVS şi cu creşterea riscului de recădere. Studiul relevă importanţa


monitozării susţinute şi atente a pacienţilor din punct de vedere al reacţiilor adverse hematologice şi mai ales necesitatea prevenţiei sau corectării la timp a citopeni- ilor, prin utilizarea factorilor de creştere disponibili la ora actuală (EPO, filgrastim), evitând astfel re- ducerile de doze. Din ce în ce mai multe articole


publicate recent aduc în atenţia lu- mii medicale apariţia în câţiva ani a unor opţiuni terapeutice noi: inhi- bitorii de protează (IP) - în primul val, apoi inhibitorii de polimerază. Reţinem că toate aceste molecule noi sunt studiate ca siguranţă şi eficienţă în triplă asociere cu regimul terapeutic standard ac tual, PegIFN plus RBV, dovedindu-se că monoterapia cu IP este grevată de apariţia precoce a rezistenţei virale9. Desigur că orice evoluţie a terapiei este îmbucurătoare şi aşteptată cu nerăbdare de toţi practicienii implicaţi în tratamen- tul pacienţilor cu HVC; privim cu deschidere către opţiuni terapeu- tice cu eficienţă crescută, dar în acelaşi timp să nu uităm că acestea vor fi disponibile abia peste câţiva ani. Avem şi rezerva numărului mare de molecule din aceste clase care au eşuat în studii clinice de fază II sau chiar III (cel puţin 12 la număr, eşuate fie din cauza lipsei de activitate antivirală, fie mai ales din cauza unui profil al efectelor adverse inacceptabil)9


. Pentru cele


mai avansate dintre noile molecule „STAT - C” (specifically targeted antiviral therapy for hepatitis C) trebuie să aşteptăm autorizarea lor de FDA şi EMEA pentru a spune cu convingere că avem noi scheme terapeutice, iar un alt obstacol posibil în utilizarea lor ar putea fi suportabilitatea de sistemele naţionale de sănătate din întreaga lume a rambursării unor costuri net superioare faţă de cele actuale. Din toate aceste motive, fără


a fi pesimişti privind viitorul, să nu uităm că azi ne confruntăm în România cu un număr mare de pacienţi naivi, netrataţi (datorită


celei mai mari prevalenţe a infecţiei cronice cu VHC în Europa10


), dar şi


cu mulţi pacienţi care au eşuat la terapiile anterioare şi care aşteaptă oportunitatea unei şanse noi de vindecare. Revenind la ideea unui man-


agement cât mai performant al HVC şi la necesităţile României menţionate anterior, există date ştiinţifice noi care merită aduse în atenţia specialiştilor. Pentru tratarea cât mai eficientă


a numărului foarte mare de pa- cienţi naivi este necesar, în ca- drul implementării unui manage- ment corect, să alegem varianta terapeutică cea mai eficientă, cea mai bine tolerată şi care duce, im- plicit, la o complianţă superioară, motiv pentru care merită analizate datele publicate la congresele şi în revistele de specialitate în 2009. McHutchinson şi col. au publi-


cat rezultatele finale ale studiului IDEAL11. Cel mai mare studiu care a inclus pacienţi trataţi cu PegIFN plus RBV (3 braţe: pegIFN alfa-2b 1,0 mcg/kgc/săpt., pegIFN alfa- 2b 1,5 mcg/kgc/săpt., şi pegIFN alfa-2a 180 mcg/săpt., toate trei în combinaţie cu RBV), a fost spon- sorizat de compania Schering Plough şi a inclus mai mult de 3.000 de pacienţi cu HVC G1 de pe con- tinentul nord-american. Deşi ratele de răspuns la sfârşitul celor 48 de săptămâni de tratament au fost în favoarea braţului cu pegIFN alfa- 2a, rata de mai mare de recădere din acelaşi braţ a dus la rate de RVS similare (rămâne un semn de întrebare asupra modului în care ratele de recădere au fost afectate de dozarea RBV). Mai trebuie re- marcat faptul că ratele de RVS în toate cele 3 braţe au fost în jur de 40%, relativ mici, rezultat explicabil prin provenienţa tutror pacienţilor din SUA - este bine cunoscut faptul că greutatea medie a pacienţilor nord-americani este mai mare faţă de cei europeni (în studiul IDEAL pacienţii au avut o greutate me- die de 83,4 kg11


) şi, de asemenea, că ratele de răspuns la afro-amer-


nr. 20 • 4/2009


pag. 31


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52