This page contains a Flash digital edition of a book.
infecţio ro


opţiuni terapeutice


10 celule epiteliale scuamoase/ câmp şi minimum 25 de celule polimorfonucleare/câmp. Există con troverse privind valoarea fro- tiurilor din spută colorate gram în diagnosticul PCA, în bună măsură datorate variabilităţii in- terpretărilor unor examinatori diferiţi. O metaanaliză a 12 studii a evidenţiat o mare variabilitate atât a sensibilităţii (15-100%), cât şi a specificităţii (11-100%)(30)


, dar


majoritatea acestor date indică o sensibilitate superioară com- parativ cu cea a culturilor din spută. Principala limitare a me- todei este dificultatea de a obţine un produs patologic de calitate optimă, mai ales la pacientul vârstnic.


n culturile din spută, a căror sensi- bilitate şi specificitate sunt scă- zute din cauza contaminării cu flora comensală din căile respira- torii superioare, sunt însă foarte utile în diagnosticul etiologic al PCA în condiţiile unei recoltări şi procesări corecte. Corelarea re- zultatului cu cel al examenului di- rect creşte semnificativ valoarea acurateţei diagnosticului.


Secreţiile din tractul respirator infe-


rior obţinute prin metode invazive: n puncţia transtoracică permite obţinerea unui produs patologic necontaminat cu floră comensală respiratorie (rămâne posibilă con taminarea cu flora bacteriană cutanată) este metoda de ales în cazurile de PCA severă şi la care celelalte metode mai puţin in- vazive nu au adus informaţii utile. Într-o metaanaliză ce a evaluat datele a 13 studii, sensibilitatea metodei a fost estimată la 74% în raport cu un standard considerat a fi hemocultura pozitivă(28)


.


n bronhoscopia cu lavaj bron- hoalveolar nu are o specificitate foarte înaltă pentru diagnosticul etiologic al PCA, datorită riscu- lui de contaminare cu flora din căile aeriene superioare. Este necesară o atentă discriminare între colonizare şi infecţie, pre- cum şi efec tuarea de culturi can-


. Sensibilitatea metodei este extrem de divers apreciată, între


titative (paloare-prag: 103 ufc/ml) (27)


pag. 38 42 şi 93%(29) . Ea este de preferat


în cazurile de PCA trenante, la pacientul intubat şi la pacientul neintubat când statusul funcţiei respiratorii o permite.


Determinare de antigene bacteriene/virale


n Determinarea antigenului pneu- mococic urinar este o metodă rapidă de orientare a diagnosticu- lui etiologic, cu o sensibilitate de 70-80% în cazurile de pneumonie cu bacteriemie şi cu specificitate înaltă (>95%)(31, 32)


.


n Determinarea antigenului urinar pentru legionella are o sensibili- tate de 40-53%, mult mai mare la pacienţii cu legioneloză severă: 88-100%(33)


. Dezavantajul acestui


test constă în faptul că testele di- sponibile în prezent detectează doar antigenul de Legionella pne- umophila serogrup 1 (cel mai frec vent implicată în infecţiile cu Legionella spp.), alte serogrupuri de Legionella pneumophila sau alte specii ale Legionella spp. nu sunt detectate, deşi unele reacţii încrucişate sunt posibile. Testul poate fi negativ în primele 5 zile de boală şi rămâne pozitiv pentru 7-14 zile.


n Metodele de detecţie de antigene virale pentru virus gripal, para- gripale, virus sinciţial respirator, adenovirus (imunofluorescenţă directă, teste imunoenzimatice) au o sensibilitate ce variază între 50 şi 90%(27)


.


n Teste serologice. Măsurarea răs- pun sului în anticorpi specifici are implicaţii clinice limitate, fur- nizând un diagnostic retros pectiv al PCA. Ele sunt utile pentru mi- croorganisme cu creştere lentă/ dificilă în culturi: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu- moniae, Legionella spp., virusuri. O creştere de minimum 4 ori a titrului de anticorpi Ig G (sau Ig G-Ig M) la determinări succesive separate de un interval de 7-10 zile şi/sau prezenţa de anticorpi Ig M specifici susţin diagnosticul etiologic al PCA. Detec tarea Ig M e mai puţin sensibilă şi specifică faţă de evidenţierea creşterii Ig


G(27) . Anticorpii Ig M anti-My-


coplasma pneumoniae necesită cel puţin 7 zile de la debutul bolii pentru a atinge un titru diagnostic(34)


corpilor împotriva Chlamydia pneumoniae şi Legionella este chiar mai tardivă(35)


.


n Teste de amplificare (PCR, NAS- BA) utilizate mai ales pentru de- tectarea în secreţii respiratorii de bacterii atipice (Mycoplasma spp., Chlamidia spp., Legionella spp.), virusuri respiratorii, My- cobacterium tuberculosis, au o sensibilitate şi o specificitate în- alte, oferă rezultate rapide şi nu sunt influenţate de tratamente antibiotice anterioare. Ele nu pot însă diferenţia între infecţia activă şi colonizare/infecţie trecută.


Tratament Managementul actual al pacien-


tului cu PCA ia în discuţie riscul in- dividual privind mortalitatea, fiind diferenţiat între următoarele categorii de pacienţi: n pacienţi cu risc scăzut şi care pot fi trataţi ambulator;


n pacienţi cu risc crescut şi care necesită spitalizare;


n pacienţi cu risc crescut de mor- talitate şi care necesită internare în terapie intensivă (pneumonie severă)(22)


; Iniţierea rapidă a terapiei antibi-


otice s-a dovedit a fi un factor impor- tant în succesul tratamentului, motiv pentru care orice întârziere trebuie evitată(36,37)


.


oră de spitalizare pentru pacientul in- ternat în terapie intensivă(22)


Factorii de care se ţine cont în ale-


gerea tratamentului antibiotic de pri- mă intenţie sunt: n probabilitatea etiologică în funcţie de severitatea pneumoniei şi de factorii de risc prezenţi;


n pattern-ul local şi regional de rezistenţă a germenilor la antibi- otice şi tratamentele antibiotice ur mate de pacient în trecutul apro piat;


n probleme legate de tolerabilitatea şi toxicitatea antibioticelor ju- decate pentru fiecare pacient în parte.


nr. 20 • 4/2009


Tratamentul trebuie iniţiat la prima .


, iar apariţia anti-


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52
Produced with Yudu - www.yudu.com