This page contains a Flash digital edition of a book.
infecţio ro


Dificultăţi diagnostice – medicină în penurie de dovezi…


Tratamentul tuberculozei latente – o piatră de încercare Tratamentul actual de elecţie pentru tuberculoza latentă este reprezentat de administrarea de izoniazidă timp de nouă luni; această durată prelungită determină o lipsă de complianţă cu atât mai explicabilă cu cât pacienţii sunt asimptomatici. Pentru a limita această problemă, s-au propus mai multe regimuri alternative, cu durată mai redusă de administrare. Într-o metaanaliză publicată în “Clinical Infectious Diseases”, sunt evaluate comparativ rezultatele obţinute cu un astfel de regim alternativ - rifampicină administrată timp de patru luni, faţă de tratamentul standard cu izoniazidă; parametrii analizaţi au fost: aderenţa la tratament, toxicitatea terapiei şi raportul cost-eficienţă. Datele cumulate din studiile considerate valide metodologic au însumat 3.586 de pacienţi; dintre aceştia, cei trataţi cu rifampicină timp de patru luni au întrerupt mult mai rar terapia - între 8,6 şi 28,4% din totalul celor trataţi faţă de 24,1- 47,4% pentru cei cu mono terapie cu izoniazidă, semnificaţia statistică fiind certă RR=0,53 (95% CI, 0,44-0,63). Chiar în condiţiile acestei aderenţe mai bune la tratament, riscul de hepatotoxicitate a fost mai redus pentru pacienţii trataţi cu rifampicină: RR = 0,12 (95% CI, 0,05–0,30). În ceea ce priveşte analiza economică, datele au fost mai dificil de interpretat datorită costurilor diferite în diversele regiuni unde au fost efectuate studiile; în medie, a rezultat o reducere a


Eforturile pentru creşterea capacităţii de a diferenţia între he- patita acută şi cea cronică datorate virusului hepatic C au o miză importantă - stabilirea atitudinii de urmat, diferită pentru cele două situaţii. În prezent, diagnosticul de infecţie acută este cert dacă se evidenţiază seroconversie pentru anticorpii anti-VHC la un pacient cu citoliză hepatică (de peste 7 ori valoarea maximă normală-VMN, conform CDC), situaţie dificil de surprins datorită tabloului clinic adesea oligosimptomatic al hepatitei acute cu VHC. Un factor suplimentar de eroare îl reprezintă considerarea drept hepatită acută VHC a situaţiilor în care se constată un nivel ridicat al transaminazelor la pacienţi cu infecţie cronică VHC la care se adaugă un factor suplimentar de agresiune hepatică (de ex: consum de alcool sau de droguri). Un studiu efectuat în Statele Unite ale Americii şi publicat recent în “Clinical Infectious Diseases” aduce argumente statistice în favoarea unor criterii suplimentare care susţin caracterul recent al infecţiei HCV: fluctuaţiile viremiei mai mari de 10 ori nivelul iniţial (1 log) şi/sau o viremie minimă (sub 100.000 UI/ml). Utili- tatea acestor parametri virusologici a fost iniţial validată asupra unui grup de 21 de pacienţi cu infecţie acută VHC: o viremie de nivel scăzut a fost semnificativ mai frecventă la pacienţii cu infecţie acută VHC: 81% faţă de 13% la pacienţi cu hepatită cronică VHC, iar fluctuaţiile semnificative ale nivelului viremiei s-au înregistrat la 86% dintre cei cu infecţie acută. În cursul evaluării ulterioare a celor două criterii, s-a constatat un nivel scăzut al viremiei la 77%, iar dintre pacienţii cu mai multe determinări ale viremiei pe parcursul a trei luni, 36% au avut fluctuaţii mari ale acesteia. Pe baza acestor rezultate, autorii studiului propun încorporarea celor doi parametri într-un algoritm diagnostic care conţine următoarele categorii:


nr. 20 • 4/2009


cheltuielilor per pacient de 123 USD. Pentru o comparaţie care să evalueze şi eficienţa acestor regimuri alternative, ar fi necesare date privind reactivarea ulterioară a infecţiei tuberculoase; autorii consideră că datele în această privinţă lipsesc şi doar studii viitoare ar permite evaluarea regimurilor terapeutice şi în această privinţă.


Ziakas PD, Mylonakis E - 4 months of rifampin compared with 9 months of isoniazid for the management of latent tu- berculosis tnfection: A meta-analysis and cost-effectiveness study that focuses on compliance and liver toxicity. Clin Infect Dis 2009; 49: 1883–1889


Comentariul editorului Această iniţiativă, dincolo de succesul imediat, este un


model de supraevaluare a succesului imediat cu neglijarea daunelor colaterale. Care a fost rata de selecţie a rezistenţei la rifampicină a stafilococilor ce colonizează respectivii pacienţi? Sigur, dacă vorbim de tulpini meticilinorezistente care capătă rezistenţă şi la rifampicină, este deschisă calea pentru antistafilococice de rezervă mult mai costisitoare. Experienţa românească este una sugestivă în această problemă...


Optimizarea diagnosticului hepatitei acute cu VHC – o nouă abordare


n diagnostic cert de hepatită acută VHC; n pacienţii cu seroconversie anti-VHC în ultimele 6 luni; n pacienţii cu debarasare spontană de VHC; n hepatită acută VHC extrem de probabilă; n pacienţii cu o valoare ARN-VHC sub 100.000 UI/ml; n pacienţii cu fluctuaţii ale valorilor ARN-VHC de peste 10 ori faţă de valoarea iniţială;


n hepatită acută VHC probabilă; n anticorpi anti-VHC prezenţi, fără a putea documenta o serocon- versie recentă şi/sau fluctuaţii reduse ale nivelului viremiei, iar valoarea ALT mai mare de 7 ori VMN;


n hepatită acută VHC posibilă; n anticorpi anti-VHC prezenţi, fără a putea documenta o serocon- versie recentă şi/sau fluctuaţii reduse ale nivelului viremiei, iar valoarea ALT crescută, dar mai mică faţă de 7 ori VMN.


McGovern BH, Birch CE, Bowen MJ et al Improving the Diagnosis of Acute Hepatitis C Virus Infection with Expanded Viral Load Criteria. Clin Infect Dis 2009; 49: 1051–60


Comentariul editorului Vindecarea spontană a hepatitei acute cu virus hepatic C


este o alternativă care se pierde adesea din vedere, recurgân- du-se direct la tratamentul etiologic agresiv şi costisitor; chiar datele studiului analizat indică o rată de debarasare spontană de virus de peste 30%. Asemenea date pledează în favoarea unei scurte perioade de expectativă preterapeutică – 3 luni (?) şi, în nici un caz, pentru chimioprofilaxia hepa- titei acute cu VHC!


pag. 13


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52
Produced with Yudu - www.yudu.com