infecţio ro


cazuri clinice


test). Această enzimă este secretată de plexurile coroide şi se găseşte în LCR, umoarea apoasă, dar nu în secreţiile rino-sinusale sau în lacrimi(3)


. Pasul


următor este reprezentat de localizarea cu acurateţe a fistulei, ceea ce implică studii imagistice (CT cranian de înaltă rezoluţie prin care să fie vizualizate şi sinusurile, şi stânca temporală, cis- ternografie prin rezonanţă magnetică care poate depista şi fistule inactive, cis- ternografie cu injectare intravenoasă a substanţei de contrast radioizotopice) sau explorarea chirurgicală(3)


. O metodă de di-


agnostic cu specificitate ridicată este cis- ternografia prin rezonanţă magnetică fo- losind CISS-3D (constructive interference in steady state)(5)


. Figura 1. Semnul haloului


care conţine LCR şi striuri sangvinolente (semnul haloului) - figura 1. Două treimi din pacienţi se internează în spital în primele 48 de ore după injurie şi aproape toţi până la 72 de ore după traumatism, dar fistula poate deveni simptomatică şi la mai multe luni sau ani de la accident, pacienţii prezentând brusc licvoree sau meningită. Rinolicvoreea poate fi intermitentă şi este accentuată de aplecarea corpului înainte, de manevra Valsalva sau de compre- siunea venelor jugulare. Cefaleea nu este prezentă întotdeauna(3,4,5)


. Algoritmul de diagnostic al fistulei


LCR presupune confirmarea sau exclu- derea prezenţei LCR în lichidul care se scurge din nări prin imunoelectroforeză pentru β2 transferină (este suficient să se recolteze 0,5-1 ml lichid pentru


Prezentare de caz Un pacient în vârstă de 10 ani, din


mediu rural, a fost internat în Clinica II Boli Infecţioase Timişoara, succesiv în perioadele 13.07-20.08.2008, 17.12.2008- 7.01.2009, 17.04-30.04.2009 cu diagnos- ticul de meningită pneumococică. Din istoricul bolii reţinem că pacien-


tul a prezentat în 5.06.2008 un trauma- tism cranian prin cădere de pe bicicletă şi că a fost spitalizat timp de 10 zile în Clinica de Neurochirurgie cu diagnos- ticul la externare: n dilacerare frontală dreaptă în resorbţie;


n pneumoencefalie frontală în re- sorbţie;


n fractură frontală dreaptă; n rinolicvoree remisă. La aproximativ 5 săptămâni de la


traumatism, în 09.07.2008, s-a instalat brusc cefalee intensă, la care s-au aso-


Dinamica modificărilor LCR în cursul primei spitalizări Tabelul 1


LCR


Aspect Pandy


Proteine (g/l)


Glucoza(mg/dl) Clor (g/l)


Elemente/mm3 Meningogramă


Bacterioscopie directă


Cultura LCR 13.07.2008


opalescent ++++ 2,12 0


6,85 3000


100%PMN


f. frecvenţi diplo- coci grampozitivi încapsulaţi


S. pneumoniae pag. 26 17.07.2008


opalescent ++ 1,2 24


6,87 1000


85%PMN rari diplo-


coci grampozitivi încapsulaţi


nedezvoltată


21.07.2008 xantocrom


++


1,12 62


7,08 750


70%PMN negativă


28.07.2008


clar ++


0,96 43


7,12 170


56%PMN negativă


nu s-a efectuat nu s-a efectuat 05.08.2008


clar ++


0,64 40


7,15 71


100%Li negativă


14.08.2008


clar +


0,44 43


7,18 75


4%PMN negativă


nu s-a efectuat nu s-a efectuat nr. 20 • 4/2009


ciat vărsături, apoi febră înaltă, erupţie maculo-papuloasă congestivă. La data de 12.07.08, la ora 19.00, s-a prezentat la Spitalul Judeţean Reşita, Secţia de Pe- diatrie, unde s-au administrat penicilină 1.800.000 ui şi 120 mg gentamicină. La data de 13.07.08 s-a remarcat redoarea de ceafă şi pacientul a fost îndrumat spre clinica noastră pentru continuarea investigaţiilor şi a tratamentului de spe- cialitate. Examenul obiectiv efectuat la in- ternare a decelat


stare generală pro-


fund influenţată, stare de conştienţă păstrată, facies suferind, cicatrice fronto-parietală mediană de aproxi- mativ 4-5 cm, elemente maculo-eri- tematoase la nivelul trunchiului, tegu- mente marmorate, cianoză periorală, tahicardie 120 bătăi/minut. Copilul avea cefalee intensă, semnele de iritaţie meningiană erau bine exprimate. La puncţia lombară s-a obţinut LCR opa- lescent, cu pleiocitoză şi modificări bio- chimice care au orientat diagnosticul spre meningită bacteriană. Exame- nul bacterioscopic a pus în evidenţă foarte frecvenţi diplococi Gram pozi- tiv lanceolaţi, încapsulaţi, iar reacţia de aglutinare a fost pozitivă pentru S. pneumoniae. Acelaşi germene a fost izolat din LCR şi din hemocultură. Testarea chimiosensibilităţii a arătat sensibilitate la moxifloxacină, cloram- fenicol, rifampicină, levofloxacină, van comicină şi rezistenţă la oxacilină, gen tamicină, clindamicină, eritromicină, tetraciclină, cotrimoxazol. S-a instituit tratament antibiotic cu


meropenem din 13.07.08, dar evoluţia clinică a fost nesatisfăcătoare. După


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52