infecţio ro


4. Pacientul care nu necesită spitalizare(38)


► Pacient anterior sănătos, fără fac- tori de risc pentru pneumococ re- zistent la penicilină: n Macrolid (azitromicină, clari tro micină);


n Doxiciclină.


► Pacient cu comorbidităţi, cu fac- tori de risc pentru pneumococ rezistent la penicilină: n fluorochinolonă respirato- rie (moxifloxacină, gemi- flo xacină, levofloxacină 750 mg/zi);


n betalactamină (de preferat doze mari de amoxicilină: 1 g × 3/zi sau amoxicilină- clavulanat 2 g × 2/zi); alter- nativă: ceftriaxonă/cef po do- xim + macrolid/doxi ciclină.


► în regiunile cu rată crescută (peste 25%) de infecţii cu pne umococ cu nivel înalt de rezistenţă la macrolide (CMI ≥16 µg/ml) se ia în conside rare utilizarea unui antibiotic alter- nativ: fluorochinolonă respira- torie, doxiciclină în asociere cu beta-lactamine.


5. Pacientul care necesită


spitalizare, dar nu terapie intensivă(22,38)


Betalactamine (penicilină G/amino-


peniciline ± inhibitor de betalacta- maze/cefalosporine de generaţia II-III fără acţiune antipiocianic/erta penem în cazuri selectate) + macrolide/do- xiciclină


6. Pacient care necesită spitalizare în ATI(22,38)


► Fără factori de risc pentru Pseu- domonas aeruginosa: n Betalactamine (ampicilină- sul bac tam/cefotaxim/ ceftriaxonă) + Macrolid/ fluo rochinolonă respiratorie (mo xifloxacină/levo floxa- cină).


► Cu factori de risc pentru Pse u- domonas aeruginosa: n Betalactamină antipioci- anic (ureidopenicilină-in- hi bitor de betalactamaze/ ce falospo rine antipiocianic/ imi penem/meropenem) +


nr. 20 • 4/2009


Ciprofloxacin/levofloxacin (750 mg/zi);


n betalactamină ant ipi - oc i anic + ami noglicozid + azitromicină;


n pentru pacientul alergic la be ta lactamine: aztreonam.


► Suspiciune de implicare Stafilo- coc auriu meticilino-rezistent co- munitar: se adaugă vancomicină/ linezolid.


O dată ce etiologia a fost identificată


pe baza metodelor microbiologice, tra- tamentul antibiotic va fi ajustat pentru a limita activitatea cât mai mult doar asupra germenului izolat.


Durata tratamentului antibiotic


O durată standard a tratamentului


antibiotic al PCA nu a fost stabilită, dar de regulă este de 7-10 zile (mini- mum 5 zile), iar decizia de a opri terapia trebuie luată în consideraţie după 48-72 de ore de afebrilitate şi în condiţiile în care pacientul este con- siderat stabil clinic. O durată mai lungă este necesară dacă terapia iniţială nu a acoperit agentul etiolo gic izolat sau dacă boala s-a complicat cu infecţii extrapul- monare (ex.: endocardită infecţioasă, meningită)(38)


. Pentru PCA la care etiologia este


reprezentată de germeni intracelulari (ex.: Legionella), tratamentul antibi- otic este de cel puţin 14 zile(22)


. Puţine studii au evaluat durata op-


timă pentru tratamentul antibiotic al PC. Datele existente asupra trata- mentului de mai scurtă durată nu sugerează diferenţe faţă de durata clasică (vezi supra) atât pentru pa- cientul ce necesită internare, cât şi pentru pacientul tratat ambulator(39)


.


Durata tratamentului PCA este difi- cil de standardizat, deoarece unele antibiotice (ex: azitromicina), deşi adminis trate pe o durată redusă, au un timp de înjumătăţire lung seric şi în tractul respirator. Azitromicina şi levoflo xacina au fost utilizate 3-5 zile în tratamentul oral al PCA la pacienţii care nu necesită spitalizare, cu rezul- tate bune(39,40)


micina a fost folosită cu succes în trata- mentul cu durată de 5-7 zile, la pacienţi cu forme uşoare, dar şi la pacienţii cu bacteriemie pneumococică, sau clasă


PSI≥III(41 ); toxicitatea sa hepatică ne-


cesită evaluări suplimentare. Tratamentul de scurtă durată poate


fi însă suboptimal la pacienţii la care etiologia este stafilococul auriu (inclu- siv cu bacteriemie asociată), la cei cu pneumonie complicată cu meningită/ endocardită sau atunci când etiologia este reprezentată de unii germeni rari (ex: fungi).


Switch-ul de la tratament parenteral la tratament oral O dată cu evoluţia clinică fa-


vorabilă, inclusiv stabilizarea he mo- dinamică şi cu reluarea toleranţei digestive se poate lua în consideraţie trecerea la tratamentul antibiotic oral. Ramirez şi colab.(43)


au definit


un set de criterii utilizate pentru a realiza trecerea rapidă la terapia orală - tabelul 6(38)


. De regulă, 2/3 dintre pacienţi evo-


luează favorabil având criteriile amin tite îndeplinite în primele 3 zile, iar marea majoritate a pacienţilor internaţi (non-TI) întrunesc aceste criterii până în ziua a 7-a. O atitudine alternativă ar fi trecerea de la terapie orală la un moment predeterminat, in- diferent de evoluţia clinică(44)


. În acest


studiu, grupul pacienţilor cu PCA fără severitate ridicată a fost împărţit în subgrupuri: unul a primit doar trata- ment oral, al doilea a primit tratament iv cu trecere la cel oral după 72 de ore de afebrilitate, fără a exista diferenţe în rata de evoluţie favorabilă a celor două subgrupuri. Pacienţii cu boală severă au primit fie tratament iv 10 zile, fie tratament iv 2 zile cu trecere apoi la tratament oral, pentru ambele subgrupuri înregistrându-se aceeaşi rată de succes clinic. Externarea poate fi luată în consi-


derare când pacientul poate primi tratament oral, când nu mai este necesară echilibrarea diverselor co- morbidităţi şi nu mai sunt necesare alte teste de diagnostic.


. De asemenea, telitro-


Monitorizarea pacientului cu PCA


Primele 48-72 de ore de la internare


sunt esenţiale pentru evoluţia pa- cientului cu PCA internat, deşi com-


pag. 39


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52