78 FORMACIÓN CONTINUA
Gastropexia laparoscópica pura mediante sutura barbada
La gastropexia laparoscópica pura, pese a presentar grandes ventajas con respecto a las técnicas híbridas o convencionales, requiere la realización de sutura intracorpórea, que es considerada una maniobra de elevada complejidad técnica. El empleo de sutura barbada disminuye la dificultad del procedimiento y reduce sensiblemente el tiempo quirúrgico
Pérez Duarte F.J.1,2, Gutiérrez del Sol J.1,2, Pires Aleixo R.A.3, Moura M.4, Martínez Gomariz F.5, Brandao F.6, Frías Rides C.7,
Santella M.8, Casas García D.9 1VETMI. Servicio de Cirugía de Mínima
Invasión Veterinaria 2Hospital Veterinario VETSIA 3Fozcanis - Hospital Veterinário da
Figueira da Foz 4Clínica Veterinaria Santa Apolonia 5CMEV. Centro Murciano de Endoscopia
Veterinaria 6KARL STORZ GmbH & Co 7Hospital Veterinario Lepanto 8Hospital Clínico Veterinario UEX. Unidad
de cirugía de pequeños animales 9CVMIC. Centro Veterinario de Mínima Invasión Canarias
Imágenes cedidas por los autores El síndrome de dilatación-torsión gás-
trica (SDTG) es una patología frecuente en perros de razas grandes y gigantes, y pre- senta una tasa de mortalidad del 15-24 % aún aplicando un tratamiento adecuado. La gastropexia es la técnica quirúrgica que consiste en unir de forma permanente el antro del estómago a la pared abdomi- nal, con el objetivo de prevenir la torsión gástrica. La tasa de recurrencia de esta patología, tras su resolución quirúrgica, se reduce del 54,5 % en los animales en los que no se realizó gastropexia, al 4,3 % en aquellos en los que sí se llevó a cabo. En los últimos años se ha producido un considerable avance en la cirugía laparos- cópica dentro del ámbito de la medicina veterinaria, por lo que se han adaptado muchos procedimientos tradicionales a la técnica mínimamente invasiva. El interés por este abordaje radica en su carácter poco agresivo que ofrece entre otras las siguientes ventajas: • Marcado descenso del dolor posope-
ratorio. • Reducción del trauma tisular y del ratio de infección. • Menor tiempo de hospitalización. • Mejores resultados estéticos. La sutura laparoscópica intracorpórea se considera una maniobra quirúrgica
Figura 3. Fijación temporal del estómago a la pared abdominal mediante una sutura percutánea.
de elevada dificultad técnica, lo cual ha supuesto una limitación para la estan- darización de la laparoscopia en ciertos procedimientos reconstructivos en los que la sutura es una parte esencial del procedimiento. Por este motivo, la gas- tropexia realizada mediante laparoscopia pura resulta una técnica compleja y de elevado tiempo de ejecución. Por ello, muchos autores optan por la laparosco- pia asistida, en la que la pexia se realiza fuera del paciente de forma convencio- nal. Esta técnica asistida, a pesar de ser
diseñada con retenedores tisulares (bar- bas), helicoidalmente dispuestos alrede- dor de una sutura de monofilamento en direcciones opuestas a cada lado de un segmento de transición sin retenedores (figura 1). Gracias a este diseño esta sutura avanza en una única dirección, manteniendo los tejidos en aposición y eliminando la necesidad de anudado. Por ello, es ideal en técnicas laparoscó- picas en las que la sutura sea una parte crítica del procedimiento, como es el caso de la gastropexia.
El diseño de la sutura barbada, con retenedores tisulares helicoidalmente dispuestos alrededor de una sutura de monofilamento, elimina la necesidad de anudado.
menos invasiva que la cirugía conven- cional, requiere realizar una incisión en la pared muscular del abdomen, lo cual origina mayor dolor y una recuperación más lenta de los animales respecto a la técnica laparoscópica pura. La gastropexia totalmente laparoscó- pica fue descrita por primera vez por Mayhew y Brown en 2009. En su estu- dio demostraron que este tipo de gastro- pexia conlleva un mejor posoperatorio para el animal comparado con la técnica asistida, pero supone un mayor tiempo de cirugía. Para intentar reducir los tiem- pos quirúrgicos y la dificultad en este tipo de intervenciones, se han desarro- llado en los últimos años nuevos disposi- tivos y materiales de sutura. Un ejemplo de estos, es la sutura barbada que está
El objetivo de este trabajo es describir la
gastropexia laparoscópica pura realizada con sutura barbada.
Técnica quirúrgica
Para realizar este tipo de gastropexia los animales se posicionan en decúbito dorsal con el cirujano y ayudante a la izquierda de la mesa quirúrgica. El neu- moperitoneo habitualmente lo llevamos a cabo mediante técnica abierta, colocando un primer trocar de 10 mm en línea alba, 2-3 cm caudal al xifoides (figura 2). Un segundo trocar de 5 mm se introduce a nivel subumbilical mientras que el ter- cero, también de 5 mm, se coloca igual- mente en la línea media, en posición equidistante a los dos primeros. En este
punto es importante que estos tres troca- res queden situados ligeramente laterales al ligamento falciforme (en el hemiab- domen derecho), para que no interfiera durante las maniobras quirúrgicas. Del mismo modo, cabe destacar que esta disposición de trocares permite realizar perfectamente la ovariectomía laparoscó- pica (OVElap), ya que en muchos casos pueden llevarse a cabo ambas técnicas en una misma intervención. Una vez introducidos los instrumentos
y realizada una exploración completa del abdomen, se procede a localizar el antro pilórico. Cabe destacar que en algunos animales es necesario movilizar el epi- plón o el bazo para lograr su correcta exposición. A partir de este momento es preferible reducir la presión interna de CO2
A B C
a 7-9 mmHg, para facilitar el con- tacto del estómago con la pared abdomi- nal. El antro se fija de forma temporal a la pared abdominal mediante una sutura de tracción percutánea introducida en el abdomen derecho, 2-3 cm caudal a la última costilla y 6-9 cm lateral a la línea media (figura 3). De esta forma se evita el uso de un cuarto trocar para mantener el estómago en aposición con la pared abdominal.
El empleo de la sutura barbada reduce la dificultad de la
gastropexia laparoscópica y disminuye el tiempo quirúrgico.
Figura 1. Detalle de la sutura barbada empleada. 178 Figura 2. Detalle de la disposición de los trocares de trabajo.
La primera incisión de 4-5 cm de lon- gitud, suele realizarse en la pared gás- trica del antro, marcándola primero con coagulación monopolar e incidiendo la seromuscular con tijeras laparoscópicas (figura 4A). Del mismo modo y coin- cidiendo con la anterior, se realiza otra incisión en el músculo transverso abdo- minal de la misma longitud y a 60-90° de la línea media para que al confeccio- nar la pexia el estómago no quede tor- sionado (figura 4B). En este paso está descrita la posibilidad de realizar ambas incisiones marcándolas únicamente con coagulación monopolar, sin atravesar las capas musculares. A continuación se introduce en el abdo- men la sutura barbada a través del trocar de 10 mm. La aguja ideal es de 1/2 cír- culo, cuerpo redondo, 26 mm de longitud y punta trocar. En nuestra experiencia es
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