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FORMACIÓN CONTINUA
Caracterización de los signos clínicos
Los signos clínicos oculares causados por la PP en
los seres humanos se han clasificado en 5 tipos de la siguiente manera [28]: Tipo 1: reacción tóxica aguda después de 15 minu- tos de exposición. Los signos clínicos son quemosis, inflamación y sensación de cuerpo extraño y duran de días a semanas. Tipo 2: queratoconjuntivitis mecánica crónica debida a los pelos en la conjuntiva bulbar/palpebral. La córnea muestra arañazos lineales adyacentes a los pelos. La sensación de cuerpo extraño desaparece con la elimi- nación de los pelos. Tipo 3: se observan nódulos amarillos grises (granu- lomas) bajo la conjuntiva. El paciente puede ser asin- tomático. Tipo 4: se observa iritis intensa, a veces con la for- mación de nódulos en el iris. Los pelos están en la cámara anterior y pueden causar cuerpos extraños intralenticulares. Tipo 5: casos con participación vitreorretiniana. Se puede observar vitritis, edema macular quístico, papi- litis o endoftalmitis.
Hallazgos histopatológicos
El estudio histopatológico reveló una lesión aguda con infiltrado neutrofílico necrótico que afectó al estroma corneal superficial/medio. Se observó un cuerpo extraño alargado, traslúcido y basófilo sin estructura interna y con puntos negros finos en el estroma más profundo de la sección histológica. Esta estructura era consistente con los pelos de la oruga (figura 5).
Discusión Las lesiones oculares de la procesionaria
se han reconocido y documentado en oftal- mología humana [3,17,20,24]. Este estudio describe, por primera vez en perros, las lesiones oculares producidas por los pelos de la PP, las opciones de tratamiento y la evolución clínica de la enfermedad. En humanos, aproximadamente el 10 %
Figura 5. Microfotografía histopatológica (hematoxilina y eosina, X4) de la córnea afectada por pelos de T. pityocampa. Se puede observar el infiltrado celular y el pelo urticante (flecha). (Imagen cedida por la Dra. Carolina Naranjo).
FORMACIÓN CONTINUA El ECG interactivo del mes Haz tu diagnóstico
Bulldog Francés, macho de 9 años con cuadro agudo de debilidad y cianosis con pulso débil. No se ausculta soplo. En la R-X vemos patrón intersticial difuso con pérdida de la silueta cardiaca.
da 300/1,65 = 182 lpm. El límite de frecuen- cia cardiaca considerada como normal para el perro adulto de tamaño mediano-grande es de 160 lpm. Por lo tanto en este caso defi- niríamos el ritmo como taquicardia sinusal.
Derivación II (1 cm=1 mV; 50 mm/s) Cuestiones
1. ¿Cuál es el ritmo y la frecuencia cardiaca?
2. ¿Qué alteraciones se observan en el ECG?
3. ¿Qué diagnósticos son los más probables?
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• A lo largo de todo el registro hay ondas P, positivas en derivación II, que anteceden a un complejo QRS (relación P:QRS 1:1). Se trata por lo tanto de un ritmo sinusal.
• La distancia R-R es estable durante todo el registro; lo definimos como ritmo sinusal regular. • La imagen muestra 15 cm de papel, lo que se corresponde con 3 s de ECG cuando este se realiza a velocidad 50 mm/s. Calcular la frecuencia cardiaca es tan sencillo como contar el número de complejos QRS y mul- tiplicar por 20. La frecuencia cardiaca sería 9x20 = 180 lpm. Cuando el ritmo es regular se puede calcular también la frecuencia car- diaca exacta dividiendo 300 por la distancia R-R en cm. Esta distancia es de 1,65 cm (se puede medir con una regla o bien contar el número de cuadraditos pequeños milimetra- dos entre dos ondas R consecutivas; en este caso son 16,5 cuadraditos). El resultado nos
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• El ritmo sinusal regular es fisiológico en el perro, pero debemos tener en
cuenta siempre que el ritmo normal en cual- quier perro sano en reposo es en realidad la arritmia sinusal respiratoria, especialmente marcada en perros braquicefálicos por la hipertonía vagal fisiológica causada por su especial conformación racial. Si tenemos un ritmo regular en el perro es porque hay hipertonía simpática, fisiológica o no (ejerci- cio, estrés, hipoxia, anemia, dolor, adminis- tración de simpaticomiméticos, ICC, etc.). • La taquicardia sinusal está ligada al
ritmo regular. Si hay aumento del tono sim- pático por cualquiera de las causas ante- riormente citadas, la frecuencia cardiaca aumenta y la arritmia sinusal respiratoria tiende a atenuarse o incluso a desaparecer. • Complejos QRS de bajo voltaje en derivación II (también en el resto de deri-
vaciones). Es un hallazgo inespecífico que se puede ver en perros completamente sanos y que suele relacionarse con la pre- sencia de “algo” entre los electrodos y el miocardio que amortigua el voltaje. Pode- mos observarlo ocasionalmente en perros de gran tamaño o muy obesos. Pero según este mismo razonamiento podría haber otras causas
patológicas, como masas
o líquido en espacio pleural o pericár- dico, siendo la causa más característica el derrame pericárdico, especialmente si se acompaña de alternancia eléctrica (ondas R de voltaje cambiante).
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de los diferentes diagnósticos diferencia- les, así como para conocer la resolución final del caso.
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Solución
de los casos de contacto con PP llevan a un compromiso ocular temprano o tar- dío [3,17]. Las lesiones oculares tempranas incluyen hiperemia conjuntival, quemosis y blefaroedema. Las tardías son consecuencia de los pelos que penetran en el ojo e inclu- yen queratitis, uveítis, escleritis, cataratas, glaucoma o panoftalmitis [3,11,16-19,25]. Como se describe en oftalmología humana, el signo clínico más común en este estudio fue la presencia de los pelos de la oruga y de queratitis que se carac- terizaba por edema corneal e infiltrados celulares circulares o con forma de media luna en el perro mientras que, en los seres humanos, estos infiltrados son lineales o en forma de puntos [20,26,27]. El resultado histopatológico de un solo
caso mostró una lesión aguda, de pocas horas de evolución, con infiltrado celular neutrofílico necrótico. Por el contrario, en
los seres humanos las lesiones histológi- cas muestran una reacción granulomatosa crónica típica como respuesta a un irritante químico ya que los pelos están rodeados por células linfoides, macrófagos y células epitelioides y una cápsula fibrosa gruesa exterior [20]. Si la histopatología de este caso se hubiera realizado en un estadio clí- nico tardío se podría esperar la aparición de un infiltrado celular crónico similar. Aunque en opinión de los autores una sola muestra histopatológica no es repre- sentativa de la enfermedad, los resultados tienen relevancia clínica si se considera que es la primera descripción histológica de PP ocular en perros. No obstante, se requieren más estudios con más muestras para carac- terizar mejor la lesión histológica. La mayor parte de los casos en oftal- mología humana pertenecen al tipo 1 y 2 [29] (ver recuadro). En el presente estu- dio se observaron signos clínicos similares en perros y, al utilizar el sistema de cla- sificación humana, casi todos los casos se podrían clasificar como tipo 1 y 2. Solo un caso de endoftalmitis era compatible con el tipo 5. En el presente estudio no se identifi- caron nódulos conjuntivales o en iris.
Tratamiento Las modalidades de tratamiento sugeri-
das para los seres humanos se basan en el sistema de clasificación anterior [20]. • Tipo 1 y tipo 2: se recomienda la irri- gación del ojo, seguida por la eliminación de los pelos. El tratamiento médico con- siste en antibióticos tópicos y esteroides. • Tipo 3: se realiza la escisión quirúr- gica de los nódulos. • Tipo 4: estos casos son tratados con
esteroides tópicos e iridectomía de nódu- los o extirpación quirúrgica de los pelos de la cámara anterior (si es necesario).
• Tipo 5: se recomienda un tratamiento médico con esteroides tópicos y sistémicos (si es necesario). En los casos resistentes, puede ser necesaria la vitrectomía para la eliminación de los pelos. En el estudio se usaron con éxito las mis- mas modalidades de tratamiento para el tipo 1 y 2: hidropulsión de los pelos, antibióticos tópicos y fármacos antiinflamatorios. Por lo tanto, los autores sugieren que el tratamiento de las mayoría de lesio- nes oculares producidas por los casos de pelos de la oruga Thaumatopoea pityocampa consista en hidropulsión de solución salina combinada con antibió- ticos tópicos (por ejemplo tobramicina, cloranfenicol o gramicidina/neomicina/ polimixina B), fármacos ciclopléjicos (por ejemplo, atropina o clorhidrato de ciclo- pentolato) y, si es apropiado, esteroides tópicos (por ejemplo, dexametasona) durante un mínimo de 15 días.
Conclusión
La procesionaria del pino debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las lesio- nes oculares agudas, especialmente si hay queratitis con infiltrado celular de la cór- nea y uveítis anterior, en perros de áreas endémicas durante los meses de prima- vera y verano. En la mayoría de los casos, la irrigación y la eliminación de los pelos junto con el tratamiento médico conducen a un buen resultado clínico.
Bibliografía disponible en
www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ procesionaria178
Artículo original publicado en Vet Ophthalmol. 2015 Nov 26. Traducido por María Villagrasa.
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