PUBLIRREPORTAJE Resultados de una encuesta multicéntrica Experiencia con Apoquel® (oclacitinib) después de dos por el grupo de expertos en dermatología de Avepa GTA M. Verde, P. Magallón, D. Marteles, S. Villanueva / Hospital Veterinario Universidad de Zaragoza / Departamento de Patología Medicina y Cirugía de Animal / Imágenes cedidas por los autores / mverde@unizar.es


La dermatitis atópica canina (DAC) es una de las patologías más impor- tantes y frecuentes de la clínica dermatológica. Como bien sabemos, se trata de un cuadro infl amatorio crónico en el que el prurito es un síntoma constante que preocupa especialmente a los propietarios por el malestar que ocasiona a su mascota y que se traduce en rascado frecuente, irritabilidad, y empeoramiento del carácter. La sensación de picor, al igual que sucede con el dolor crónico, tiene un impacto muy importante sobre la calidad de vida de los perros, por lo que su control será un objetivo primordial en los tratamientos, paralelo a la aplicación de un adecuado protocolo diagnóstico que nos lleve a encontrar la causa. Además, el rascado, consecuencia directa de la sensación de prurito, implica un autotraumatismo que agrava las lesiones y facilita la instau- ración de infecciones bacterianas secundarias en una piel que ya está dañada o que tiene un defecto estructural en estos pacientes.


DERMATITIS ATÓPICA CANINA


Las dermatitis alérgicas, y en especial la DAC, se caracteriza inicial- mente por la aparición de eritema (fi gura 1) y otras lesiones de distribución simétrica como pápulo-pústulas, escoriaciones, hiper- pigmentación, liquenifi cación que son consecuencia de reacciones infl amatorias inmunomediadas en individuos con predisposición a hiperresponder ante agentes alergénicos frente a los cuales la mayoría de la población ha desarrollado tolerancia.


• Una epidermis con estructura defectuosa que permite que penetren con más facilidad elementos alergizantes. • La predisposición del individuo a desarrollar reacciones de hipersen- sibilidad. • La presencia en el ambiente de una carga alergénica elevada para el paciente, que al contactar con la epidermis y otras vías de entrada desencadena la reacción alérgica. Clínicamente, podemos plantear un diagnóstico presuntivo de DAC frente a aeroalérgenos, cuando en un paciente con prurito aparecen tres o más signos de Favrot [1] (ver cuadro). Pero para llegar al diagnós- tico defi nitivo certero, será preciso plantear un protocolo de exclusión de otras causas pruriginosas (parasitarias, infecciosas, reacciones alér- gicas de contacto, por picaduras de pulgas o alimentarias). La terapia ideal para controlar la DAC sería la eliminación de los alérge- nos ambientales responsables de la reacción infl amatoria y del prurito, pero esto pocas veces es posible, por lo que, en la práctica, es nece- sario recurrir a tratamientos de tipo sintomático tópico y/o sistémico.


UNA NUEVA MOLÉCULA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DAC


Hasta fi nales del año 2012, los clínicos veterinarios disponíamos fun- damentalmente de dos tipos de fármacos con efecto antiinfl amatorio e inmunomodulador, de administración sistémica, para el control de la DAC: los glucocorticoides (prednisona, prednisolona, metilpredni- solona) y los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A). En 2013 apareció una nueva molécula para administración vía oral (oclacitinib maleato) que se comercializó con el nombre de Apoquel®


.


Figura 1. Paciente con dermatitis atópica: lesiones de distribución bilateral gene- ralizada, eritematosas, pruriginosas y liquenifi cadas.


Este nuevo fármaco es el resultado de investigaciones que se estaban llevando a cabo en el marco del conocimiento del mecanismo fi sio- patológico del prurito, sus mediadores químicos y receptores. Actúa bloqueando selectivamente la activación de las enzimas JAK-1. Las JAK o janus kinasa son tirosinas quinasas, familia de proteínas enzimáticas asociadas a receptores de citoquinas o interleucinas (IL) en la superfi cie de las células. Las JAK son parte de la señal de trasducción y activación del mecanismo de transcripción implicado en la respuesta inmunitaria e infl amatoria [2]. Su activación desen- cadena una cascada de liberación de mediadores de la infl amación y activación del prurito. Oclacitinib tiene un efecto antiinfl amatorio y antipruriginoso porque impide la acción de diversas interleucinas (IL-2, IL-4, IL-6, IL-13, IL-31) al inhibir la activación de las enzimas JAK-1. Respecto a IL-31, se han encontrado receptores en una gran variedad de células (queratinocitos, macrófagos, eosinófi los) y participa en la regulación de la respuesta inmunitaria de estas células. También se sabe que existen receptores para IL-31 en una subclase de neuronas nociceptivas de los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal de ratones y seres humanos, por lo que se supone que esta interleucina puede activar señales pruritógenas en los nervios periféricos [2].


CRITERIOS CLÍNICOS DE FAVROT PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DERMATITIS ATÓPICA CANINA


1. Edad de inicio de síntomas antes de los 3 años. 2. La mayoría de los casos indoor. 3. Prurito que responde a corticoides. 4. Infección crónica o recurrente por levaduras. 5. Afectación de los dedos de las extremidades anteriores. 6. Afectación de los pabellones auriculares. 7. Márgenes auriculares no afectados. 8. Área dorsolumbar no afectada.


Si se cumplen 5 criterios: • Sensibilidad del 85 % • Especifi cidad del 79 %


Concretamente la IL-31 es un mediador del prurito en el perro, que activa su mecanismo de transmisión neuronal (fi gura 2) y aparece elevada en un signifi cativo número de perros con DAC[3]. Apo- quel®


bloquea la liberación de IL-31, por ello está indicado, más Rascado Cerebro


Células de Langerhans


Prurito, dolor Cél. dendrítica


Ganglio de la raíz dorsal


Presentación del alérgeno Cél. Th


Estimulación neural del rascado


Médula espinal Mastocitos Nervio sensitivo Vaso sanguíneo Figura 2. Mecanismo de transmisión neuronal del prurito a partir de la activación de las enzimas JAK por parte de citoquinas infl amatorias (IL-31). Neutrófi lo Monocito Proceso infl amatorio


Citoquinas p.ej. IFN-y


Cél. Th1


específi camente, para el control del prurito y la infl amación de ori- gen alérgico. Este fármaco permite un control rápido del picor en un elevado porcentaje de cuadros cutáneos de hipersensibilidad, sin los efec- tos secundarios que pueden aparecer asociados al uso de los cor- ticosteroides. Por otra parte, el que un perro haya respondido o no (previamente) a los corticosteroides o a la ciclosporina, no permite predecir la respuesta que vaya a tener con oclacitinib. De hecho, en los estudios de registro del fármaco, se ha observado que perros con dermatitis atópica que no respondieron a corticoides o a ciclospo- rina, o a ninguno de estos medicamentos, si lo hicieron a oclacitinib. Está especialmente indicado para reducir el prurito y la infl amación en perros con cualquier forma de hipersensibilidad cutánea (DAC, hiper- sensibilidad alimentaria, hipersensibilidad de contacto), incluso en la hipersensibilidad que acompaña a los perros con escabiosis. Pero, de la misma manera que sucede con cualquiera de las otras opciones de tratamiento sintomático, antes de prescribir Apoquel, debemos ser lo más escrupulosos posible con el control de pulgas, el control de la dieta (posibles causas desencadenantes del prurito) y las compli- caciones de los sobrecrecimientos bacterianos, las piodermas y los sobrecrecimientos de Malassezia. El protocolo recomendado para la aplicación de oclacitinib es de 0,4- 0,6 mg/kg (dos veces al día) durante dos semanas y después una dosis diaria el tiempo que fuese necesario. La administración de una sola dosis al día durante periodos largos permite una adecuada función de las citoquinas proinfl amatorias que son importantes para mantener una equilibrada respuesta de los linfocitos T. Apoquel®


no ha sido registrado para su uso en gatos. Sin embargo,


un grupo de clínicos italianos [4] describe una buena respuesta en 12 gatos que presentaban cuadros alérgicos de diferente naturaleza en los que se había descartado hipersensibilidad a pulgas y alimentos. La dosis utilizada en estos pacientes felinos fue de 0,4-0,6 mg/kg, vía oral, dos veces al día durante dos semanas y posteriormente una vez al día durante otras dos semanas. Los propietarios de estos gatos consideraron la efi cacia del producto de buena a excelente en un tercio de estos pacientes.


PRIMERA EXPERIENCIA CLÍNICA DE LOS VETERINARIOS EN ESPAÑA


En el momento del inicio de su comercialización, Apoquel® Eosinófi lo Cél. Th2 no pudo


distribuirse a todos los veterinarios españoles en una primera fase y solo algunos centros y hospitales de referencia en dermatología pudie- ron disponer del nuevo producto desde fi nales de 2013. En noviembre de 2015, se realizó una encuesta a 23 veterinarios del grupo de espe- cialistas en dermatología de AVEPA sobre su opinión, después de dos años de experiencia, con Apoquel®


en sus centros clínicos.


Este grupo de veterinarios habían tratado, en conjunto, cerca de 1.500 perros y contestaron a las cuestiones que a continuación se indican con los resultados que se exponen.


Citoquinas p.ej. IL-31


Citoquinas p.ej. IL-1, TNF-a


Citoquinas p.ej. TSLP


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