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58 EN PORTADA / DIAGNÓSTICO EN DERMATOLOGÍA Claves para diagnosticar la atopia


El diagnóstico de la dermatitis atópica se basa en la historia clínica, el cuadro clínico y la exclusión de otras enfermedades pruriginosas. Hay que tener en cuenta que representa aproximadamente el 50 % de los casos de dermatología canina y que los gatos son una especie aparte, lo que nos obliga a considerar el diagnóstico de forma totalmente diferenciada.


Gustavo Machicote Autor del libro “Dermatología canina y felina”. Editorial Servet Imágenes cedidas por el autor tiendapv@grupoasis.com http://tienda.portalveterinaria.com


La atopia, o dermatitis atópica (DA), se puede definir como la predisposición gené- tica a desarrollar una enfermedad infla- matoria y pruriginosa de la piel, asociada más frecuentemente con la producción de IgE frente a alérgenos medioambientales, entre los que se pueden incluir: • Ácaros (principalmente sus heces). • Pólenes. • Hongos. • Descamaciones epidérmicas. • Insectos.


La incidencia de la atopia va aumen-


tando progresivamente, y una de las causas podría ser el agravamiento y transformación


de algunos alérgenos que estarían modifi- cados por la adhesión de contaminantes, como es el caso de pólenes adheridos a plomo y a otros derivados del petróleo. Debemos considerar como protagonis- tas de esta compleja enfermedad también a las IgG antígeno-específicas, junto a las células de Langerhans, los linfocitos T, los eosinófilos y, lógicamente, los mastocitos. Según las últimas investigaciones, los


trastornos lipídicos córneos por deficien- cias en ceramidas, filagrinas y esfingosi- nas tendrían un papel fundamental en la etiopatogenia. Debido a esto, la piel de los atópicos absorbe menos agua, la pierde más y sufre más xerosis. Esto confirmaría que la vía de entrada de los alérgenos sería principalmente transcutánea, quedando en menor medida, aunque no menos impor- tante, la vía respiratoria. Se acepta últimamente (Favrot, 2010) que


los


alérgenos alimentarios pueden tener una incidencia importante en el desarro-


Tabla 1. Criterios diagnósticos básicos de la atopia. Criterios importantes Edad de inicio de los signos clínicos entre 1 y 3 años. y extremidades distales (coloración por saliva). Respuesta, al menos inicial, a los corticoesteroides. Pododermatitis bilateral delantera. Otitis externa. Eritema interno de pabellones auriculares. IDR* o serología positiva. *IDR: intradermorreacción. Tabla 2. Datos fundamentales que deben recogerse en la historia clínica. Edad de presentación Hábitat (piso, finca, etc.) Convivencias Historia médica Alimentación Estacionalidad Antecedentes familiares Horario de agravamiento Informe veterinario 178


Generalmente desde los 6-12 meses hasta los 3 años. Un 10 % de los casos podrían iniciar sus síntomas por encima de los 6 años de edad.


Relacionado con el tipo de alérgenos: plantas, alfombras, sillones, peluches. Agravamiento de los síntomas.


La presencia de otros animales y sus dueños, si están afectados.


Vacunaciones, antiparasitarios, enfermedades juveniles, tratamientos recibidos y respuesta a los mismos.


Importante conocerla para saber la presencia de ácaros del almacenamiento, posibilidades de dietas futuras, etc.


Variación de los signos clínicos según las estaciones del año. Conocer, si es posible, el estado médico de los parientes del animal.


El agravamiento de los síntomas durante la noche, o al atardecer y amanecer, puede indicarnos el tipo de alérgeno que afecta al paciente (ácaros, pólenes).


Puede ser muy importante disponer del punto de vista y de las conclusiones de colegas que hayan atendido al animal previamente.


Para alcanzar el umbral del prurito y que el animal comience a sentir picor se pueden sumar diferentes causas, por lo que en muchos casos no es necesario eliminarlas todas, ya que controlando algunas lograremos evitar el picor.


Criterios diagnósticos Generalmente en la atopia pura, o sea,


sin la influencia de bacterias, levaduras y lesiones secundarias, se presenta un cua- dro de eritema algunas veces acompañado de pápulas y de aumento en la secreción de glándulas sebáceas y ceruminosas. Los criterios diagnósticos básicos


(Willemse, 1986 y Prélaud, 1998) pueden orientarnos a la hora de determinar si un paciente canino padece atopia. Formal- mente se puede afirmar que si se cum- plen tres criterios importantes y tres menos importantes estamos ante un paciente ató- pico (tabla 1).


Aparición progresiva de prurito en cara


Criterios menos importantes Predisposición racial o de familia.


Foliculitis bacterianas. Conjuntivitis bilateral y/o epífora. Lesiones en la zona de flexión del tarso. Agravamiento estacional. (diferenciar de dermatitis de contacto).


Dermatitis crónica o recidivante de más de dos años.


Empeoramiento con la humedad, calor o al pasar por el césped


Manifestación directa Rascado con las patas


Lamidos Mordiscos


Frotamiento contra objetos


Tabla 3. Manifestaciones directas e indirectas del prurito. Manifestación indirecta Excoriaciones, alopecias.


Coloración rojiza por la saliva, pelo aplastado por la acción. Fecalomas. Piodermas, principalmente intertrigos o dermatitis piotraumáticas.


Pelos rotos en el tricograma, dermatitis piotraumáticas, pelo entre los dientes y sarro. Fecalomas.


Marcaje en la orientación del pelo a los lados. Marcas en los objetos por el sebo adherido a los mismos (paredes, muebles).


llo o agravamiento de la enfermedad. Asi- mismo, se acepta la definición de dermatitis similar a la atopia (DSA) para aquellos casos en los que exista un cuadro clínico idén- tico pero sin la implicación demostrable de inmunoglobulinas E (Olivry, 2010). Es mucho más frecuente la hipersensibili- dad a ácaros, menos a pólenes y aún menor en el caso del resto de alérgenos. Esto es estadísticamente cierto, aunque según las zonas geográficas y su climatología, los porcentajes pueden variar. Las zonas geo- gráficas húmedas se caracterizan por la alta prevalencia de los ácaros, sin embargo, en zonas más continentales o secas la presencia de pólenes cobra mayor importancia. Debemos considerar que es una enfer- medad multifactorial, donde el enfoque de la misma y su manejo terapéutico deben ser totalmente individualizados. El propietario debe ser consciente de su cronicidad y de que, generalmente, aunque podremos con- trolarla, podrá haber recaídas y la sensibili- zación a nuevos alérgenos. Los gatos, como en muchas enfermeda- des, son una especie totalmente aparte, lo que nos obliga a considerar el diagnóstico y el tratamiento de la atopia de forma total- mente diferenciada.


Recientemente estos criterios han sido


revisados (Favrot, 2010) y se considera que la sensibilidad y especificidad puede aumentarse si se cumplen cinco de los ocho detallados a continuación: 1. Inicio de los signos antes de los tres años de edad. 2. Perro que vive principalmente en


interior.


3. Prurito que responde a los glucocor- ticoides.


4. Prurito sin lesiones/primario al prin- cipio.


5. Extremidades delanteras afectadas. 6. Pabellones auriculares afectados. 7. Márgenes auriculares no afectados


(cara cóncava). 8. Área dorsolumbar no afectada. Las pruebas de alergia tan sólo constitu-


yen una ayuda al diagnóstico y sus princi- pales objetivos son: • La


identificación de los alérgenos


implicados en la enfermedad, con el fin de establecer el tratamiento de inmunoterapia. • La diferenciación entre DA y DSA. • La posibilidad de intentar evitar los


alérgenos.


Historia clínica En esta enfermedad la historia clínica


cumple un papel fundamental. Ciertos


datos recogidos de forma ordenada hacen que el camino hacia el diagnóstico defini- tivo sea mucho más sencillo (tabla 2). A pesar de que hoy en día se discute


sobre este tema, debemos mencionar que cada vez con más frecuencia se presentan en nuestras clínicas perros en edad más temprana con síntomas de atopia. Estamos hablando de animales de menos de seis meses y especialmente de algunas razas como Bulldog Francés. En estos casos es difícil, en principio, diferenciar si estamos ante una atopia o una alergia alimentaria, o la combinación de ambas. Para afirmar esto, lógicamente debemos descartar cual- quier causa de prurito diferencial.


Cuadro clínico El


prurito es el síntoma clínico por excelencia de esta enfermedad, y debe- mos reconocerlo, tanto en el perro como en el gato, teniendo en cuenta que se puede manifestar directa o indirecta- mente (tabla 3).


A la hora de analizar el prurito del paciente es importante cuantificarlo para


t


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