76 FORMACIÓN CONTINUA
fue necesaria una sola dosis de rescate de fentanilo de 3 μg/kg vía IV durante la colo- cación del drenaje torácico (aumento de la frecuencia cardiaca de 86 lpm a 106 lpm). También fue necesaria una infusión de dopamina a 5 μg/kg/min debido a una hipotensión (presión media de 47 mmHg) durante algunos momentos de la cirugía, debido a la manipulación de los grandes vasos intratorácicos.
Antes de cerrar tórax se realizó una ins-
tilación interpleural de 1 mg/kg de bupiva- caína al 0,25 %.
El tiempo total de la anestesia fue de
2 horas y 40 minutos. Se realizaron dos gasometrías para eva- luar el estado ácido-básico y la eficacia de la ventilación, una al comienzo de la ciru- gía, y otra en el periodo de desconexión de la ventilación mecánica
Intervención quirúrgica Se realizó una toracotomía lateral izquierda en el 5º espacio intercostal. Se identificó el íleo pulmonar y los lóbulos craneal y caudal, este último presentaba una masa independiente de gran tamaño. Se realizó una lobectomía de lóbulo caudal izquierdo mediante ligaduras inde-
pendientes con nailon y hemoclips de arteria, bronquio y vena pulmonares. Finalmente se procedió al cierre de la toracotomía con suturas circuncostales con material metálico y nailon. Se cerraron pla- nos musculares y subcutáneos con mate- rial reabsorbible y piel con nailon.
Posoperatorio
Como tratamiento antiinflamatorio durante la hospitalización se empleó meloxicam a 0,2 mg/kg SC la primera dosis, el resto de dosis a 0,1 mg/kg SC cada 24 h y paracetamol 10 mg/kg cada 12 h. También se administró ranitidina y cefalexina. Se pautaron vaciados de tórax cada 8 h y valoraciones de frecuencias respiratorias.
Se realizó un bloqueo paravertebral antes de la cirugía, con lo que se redujeron las necesidades de opiáceos durante el periodo perioperatorio y se consiguió una mejor recuperación.
Se mantuvo al paciente en hospitaliza-
ción con infusión continua de dexmede- tomidina a 1 μg/kg/h para mantener al paciente tranquilo y controlar su frecuen- cia respiratoria.
En el periodo posoperatorio se valoró el grado de dolor cada 4 horas, mediante la escala abreviada de valoración del dolor de la Universidad de Glasgow. No fue necesario utilizar ningún analgésico de rescate. Veinticuatro horas tras el bloqueo se continuó con las pautas de meloxicam a 0,1 mg/kg/24 h y se añadió tramadol a 2 mg/kg/12 h IV.
Discusión
Figura 5. Imagen ecográfica durante el bloqueo paravertebral. La marca indica el lugar del bloqueo.
En este caso la combinación del proce- dimiento anestésico y analgésico, como el uso del bloqueo paravertebral, resultó de gran utilidad durante todo el periodo perioperatorio, de modo que fueron necesarias menores dosis de fármacos y se consiguió una buena recuperación del paciente.
Como premedicación se emplearon Figura 6. Monitores para controlar el estado del paciente.
dosis bajas de α2-agonistas junto a un opiáceo como la metadona. Con este protocolo de sedación fue suficiente para el manejo y la preparación del paciente para cirugía. Después se realizó una inducción con ketamina y propofol vía intravenosa. Una de las ventajas de la ketamina como coin- ductor es el uso de una menor dosis de inducción y el mantenimiento de una mejor frecuencia cardiaca y presión media arterial (PAM). Además, también se mejora
Figura 7. Parámetros de ventilación mecánica.
la calidad de la inducción e intubación del paciente [5].
Debido a que una toracotomía es un
procedimiento muy doloroso deben emplearse varias técnicas analgésicas. En nuestro caso se realizó un bloqueo para- vertebral antes de la cirugía. Con esta téc- nica de anestesia locorregional se reducen las necesidades de opiáceos durante el periodo perioperatorio y se consigue una mejor recuperación [6]. El empleo de la ecografía para realizar el bloqueo paravertebral parece que puede reducir el índice de errores en la técnica y que aumenta el tiempo de duración del mismo [7].
Para el bloqueo se empleó bupiva- caína al 0,5 % a un volumen total de 0,1 ml por punto de inyección. Como coadyuvante se empleó una dosis muy baja de dexmedetomidina (1 mg/ml de solución de anestésico local) ya que su uso conjunto en este tipo de bloqueos podría mejorar la calidad y la duración de la analgesia [8].
nuestro caso no fue necesario emplear presiones altas PEEP ya que se mantuvo una buena compliancia durante la cirugía. Al finalizar, para la realización del reclu- tamiento alveolar es necesario una visua- lización directa del pulmón y no superar presiones de 20-25 cm H2O.
Para el posoperatorio se empleó para- cetamol
de forma complementaria al
bloqueo por sus efectos frente al dolor neuropático que pueden provocar los cer- clajes torácicos, puesto que en ocasiones ejercen compresión de los nervios que transcurren por las costillas.
Con estas técnicas analgésicas no fue necesario administrar ningún opioide en las primeras 24 horas.
La gasometría arterial que se realizó al principio de la anestesia mostró unos
valores de oxigenación, CO2 y pH den- tro de lo normal, sin embargo, la relación
entre la FiO2 (0,6) y la PO2 (138 mmHg) era ligeramente baja (PAFi: 230) con una
saturación de O2 arterial del 95 %. En fun- ción de los resultados de esta gasometría
Para el posoperatorio se empleó paracetamol de forma complementaria al bloqueo por sus efectos frente al dolor neuropático que pueden provocar los cerclajes torácicos que pueden comprimir los nervios costales.
La instilación interpleural de bupiva- caína al 0,25 % se utilizó para aumentar la zona del bloqueo analgésico. La ventilación mecánica fue controlada por volumen para intentar asegurar un volumen corriente en cada ventilación. Se puede usar ventilación controlada por pre- sión puesto que garantiza una no sobre- presión aunque no garantiza el volumen corriente adecuado. La Delta de presión o “driving pressure” es especialmente importante que se man- tenga en valores bajos en cirugías de tórax abierto, puesto que cambian las presiones transpulmonares y el riesgo de daño pul- monar por barotrauma es más alto que cuando se trabaja con tórax cerrado. En
se decidió aumentar la FiO2 a 1 durante todo el procedimiento.
En la gasometría durante la fase de recu- peración
anestésica había un aumento
de la PCO2 (58 mmHg) debido a que se encontraba en periodo de destete. Sin
embargo, la SO2 se situaba en un 100 % y la PAFi había mejorado llegando a un valor
de 478 mmHg. Finalmente destacar que el manejo del dolor perioperatorio en el caso de la toracotomía lateral para lobectomía supone un reto para el anestesiólogo y el empleo de un bloqueo paravertebral puede ser de gran utilidad para reducir las necesidades de opioides y mejorar la recuperación.
Bibliografía
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