74 FORMACIÓN CONTINUA Caso clínico
Manejo anestésico y analgésico para lobectomía pulmonar
Este tipo de cirugías resultan muy dolorosas para el paciente durante el posoperatorio, de modo que es muy importante su adecuado manejo. Veremos cómo conviene mantenerlo bajo control mediante la revisión de un caso clínico.
Ignacio Sández Cordero1, 2 y
Mª del Mar Domínguez Amaral2 1Servicio de Anestesiología de Sinergia
Veterinaria (Madrid) 2Hospital Veterinario VETSIA-Madrid Imágenes cedidas por los autores
Los tumores pulmonares primarios en los animales domésticos son de muy baja incidencia en relación con su alta casuís- tica en el hombre. En el perro las tasas de incidencia son del 1-1,24 % y en el gato del 0,38-0,5 % [1]. Los carcinomas primarios de pulmón están asociados a gran variedad de factores. Se presentan con más frecuencia en anima-
les de edad avanzada, con una media de 10 años. Afectan por igual a ambos sexos y parece existir una mayor predisposición en las razas de pastoreo. También se han des- crito factores predisponentes ambientales, como el humo del tabaco [2]. En la mayoría de los casos, estos tumores primarios tie- nen como única solución la cirugía. Este tipo de procedimientos quirúrgicos pueden llegar a ser bastante dolorosos, sobre todo en el posoperatorio y provo- car taquipnea e incluso disnea en estos pacientes. Por ello es de gran importancia el control del dolor posoperatorio en estas cirugías [3]. El empleo de opioides en el periodo posoperatorio puede estar aso- ciado a cierta depresión respiratoria, por lo que deberían reducirse en lo posible su empleo. Y por otro lado, el empleo de técnicas loco-regionales se ha relacionado con una menor incidencia de metástasis en cirugías oncológicas.
El uso de los bloqueos paravertebrales para el control del dolor perioperatorio es
El chequeo prequirúrgico consistió en una hematología y bioquímica completa, y radiografías de tórax en las que se observó imagen compatible con masa bien delimi- tada en el lóbulo caudal izquierdo. En la exploración ecográfica se descartó
presencia de derrame pleural y pericárdico y se tomó una muestra de la masa torácica mediante PAAF (punción-aspiración con aguja fina), que mostró compatibilidad con carcinoma pulmonar (figura 1). Se realizó un TAC para la planificación
quirúrgica, que confirmó la presencia de la masa pulmonar peribronquial en el lóbulo caudal izquierdo, con múltiples pequeños nódulos periféricos (todos ellos en el mismo lóbulo pulmonar). El resto del pulmón y ganglios linfáticos torá- cicos no mostraban alteraciones. En el diagnóstico diferencial de TAC se incluyó con mayor probabilidad la neoplasia pul- monar primaria pudiendo tratarse de un carcinoma broncoalveolar con pequeñas metástasis locales (figura 2).
Antes de la finalización de la cirugía se colocó un set de drenaje torácico para eliminar el aire y los fluidos intratorácicos y posteriormente se realizó un reclutamiento alveolar.
Figura 1. Masa hipoecoica en lado izquierdo pulmonar de 63,7 x 73,4 mm.
una técnica que aún no está muy exten- dida en medicina veterinaria, pero sí en medicina humana.
Caso clínico
Este caso trata de un perro mestizo, macho no castrado de 12 años de edad, con 15,3 kg de peso y una condición cor- poral 5/10. Acudió a consulta para ser sometido a una castración y en la revisión prequirúrgica se halló una masa en tórax caudal de gran tamaño en las radiografías. En la exploración física el paciente no
presentaba ningún tipo de sintomatología: mucosas sonrosadas, auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones, pulso FRISS. No presentaba deshidratación ni resisten- cia abdominal, normotermo y sin presen- cia de linfadenopatías periféricas.
Protocolo de anestesia y analgesia Tras 72 horas de la realización del TAC el paciente ingresó en ayunas para interve- nir quirúrgicamente. La premedicación consistió en 1 μg/ kg de dexmedetomidina y 0,2 mg/kg de metadona vía intravenosa. Tras preoxi- genación con oxígeno al 100 % durante 4-5 min, se procede a la inducción con propofol 2 mg/kg y ketamina 1 mg/kg vía intravenosa. Tras la intubación, se administró isoflurano en oxígeno y aire al 50 %. Se realizó una gasometría arterial prequirúrgica.
Como analgesia perioperatoria se rea-
lizó un bloqueo paravertebral antes de la cirugía. Se colocó al paciente en decú- bito esternal y se preparó la zona torácica de forma aséptica. El bloqueo se ejecutó guiado por ecografía y neuroestimulador
según la técnica descrita por Campoy [4] (figuras 3 y 4). Una vez localizada la zona de inyección ecográficamente se adminis- tró 0,1 ml/kg de bupivacaína por punto de inyección y 1 μg de dexmedetomidina por mililitro de bupivacaína. Se realizaron tres bloqueos paravertebrales (4º, 5º y 6º espa- cio intercostal) (figura 5).
Una de las ventajas de la ketamina como coinductor es el uso de una menor dosis de inducción y el mantenimiento de una mejor frecuencia cardiaca y presión media arterial.
Se monitorizó el electrocardiograma (ECG), la presión arterial invasiva (PAin-
vasiva), la fracción espirada de CO2 (FeCO2), la fracción espirada de isoflu- rano (FeISO), la saturación de oxígeno
(SaO2), la temperatura (Tª) y la mecánica ventilatoria mediante espirometría lateral
(monitor B60, GE). De forma comple- mentaria se monitorizó el gasto cardiaco y la contractilidad cardiaca (doppler eso- fágico, cardio Q). También se monitorizó el índice de variabilidad pletismográfica (VPI) mediante pulsioximetría (masimo radical 7) para valoración de la volemia (figura 6).
Se utilizó ventilación mecánica con-
trolada por volumen con los siguientes parámetros: volumen corriente (Vc) de 10 ml/kg, frecuencia respiratoria (FR) de 14-15 rpm, pausa inspiratoria del 25 % y
PEEP de 4 cm H2O (estación de anestesia Aespire 5, GE) (figura 7).
Antes de la finalización de la cirugía se colocó un set de drenaje torácico para eliminar el aire y fluidos intratorácicos y posteriormente se realizó un recluta-
miento alveolar (20 cm H2O durante 10 segundos).
La fluidoterapia consistió en lactato de Ringer a 3 ml/kg/h durante toda la cirugía. Todos los parámetros se mantuvieron esta- bles durante toda la anestesia, únicamente
Figura 2. Arriba: masa en lóbulo caudal izquierdo. Abajo: nódulos ad- yacentes a la masa principal. Pequeños focos de metástasis locales.
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Figura 3. Guantes estériles y catéter para realización de bloqueo para- vertebral.
Figura 4. Bloqueo paravertebral ecoguiado. Localización del lugar de in- yección.
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