DIAGNOSTIKA A TERAPIE INFEKCÍ VYVOLANÝCH VIRY HERPES SIMPLEX A VARICELLA-ZOSTER Tabulka 2. Terapeutická schémata recidivujícího genitálního herpesu
Recidivující genitální herpes: epizodická terapie 5 dní acyklovir 400 mg 3x denně nebo acyklovir 200 mg 5x denně valacyklovir 1 g 2x denně Recidivující genitální herpes: supresivní terapie – léčba alespoň 1 rok acyklovir 400 mg 2x denně
valacyklovir 500 mg 1x denně, při počtu >10 recidiv ročně 1 g 1x denně Recidiva genitálního herpesu při supresivní terapii acyklovir 400 mg 3x denně – 3 - 5 dní valacyklovir 500 mg 2x denně – 3 - 5 dní Asymptomatické vylučování léčba není doporučována
léčebných schémat. Přehled vybraných terapeutických postupů je uveden v tabulce 2. V terapeutických postupech je věnována značná pozornost gravidním ženám s anamnézou genitálního her- pesu nebo s příznaky recidivujících projevů genitálního HSV-2 v průběhu těhotenství11/. Recidivující projevy HSV-2 infekce se v graviditě léčí, pouze pokud jsou lokálně rozsáhlé nebo jsou-li přítomny celkové příznaky (např. horečky). U žen s pozitivními protilátkami proti HSV-2 a/nebo anamnézou recidivujícího geni- tálního herpesu je doporučeno pro snížení rizika perinatálního přenosu infekce profylaktické prodávání ACV v dávce 400 mg 3x denně od 36. týdne gravidity do porodu12/.
Infekce vyvolané varicela-zoster virem
Primární infekce VZV Primární infekce má vždy klinické projevy a je známá jako plané neštovice (varicella), které patří mezi klasické dětské exantémové infekce. Varicella je vysoce nakažlivé infekční onemocnění, které se projevuje horečkou a charakteristickou kožní vyrážkou. Infekce převážně postihuje především děti v předškolních zařízeních a mladší školáky, u nichž bývá průběh většinou nekomplikovaný. Výjimku představují bakteriální superinfekce kožních eflores- cencí (většinou stafylokokové nebo streptokokové), které jsou časté u malých dětí. Vzácně se u dětí jako komplikace objevují pneumonie a postižení mozečku. Velmi závažnou je VZV infekce novorozence, u kterého může vyvolat diseminované onemocnění s vysokou úmrtností (10-30 %). Pokud k primární infekci dojde v dospělosti, je riziko komplikovaného průběhu větší než u dětí. Nejčastější komplikací u dospělých je varicellová pneumonie, která může progredovat až v šokovou plíci. Tato komplikace se nejčastěji objevuje u kuřáků a těhotných žen, u nichž je nejvyšší riziko diseminované VZV infekce ve III. trimestru gra- vidity. Další důležitou komplikací u dospělých je podobně jako u dětí postižení nervového systému. Diagnostika varicelly je především klinická, při rozpacích lze užít nepřímé diagnostické metody. Vyšetření specifických protilátek může ukázat známky sérokonverze. Pro průkaz sérokonverze je nutné odebrat tzv. párová séra (v rozmezí asi 2-3 týdnů), kdy v prvním vzorku nejsou přítomny specifické anti-VZV IgG proti- látky a v kontrolním vzorku jsou již detekovány. Další možností je průkaz VZV-specifických IgM protilátek, které má většina nemocných s akutním onemocněním detekovatelné v krvi13/. Využití přímých diagnostických metod, kdy lze například ve stěru z eflorescencí prokázat VZV DNA, je rovněž možné. Odběr ma- teriálu je nejlepší provést z vezikuly, ze které se strhne kožní kryt a spodina ulcerace se setře na tampon, jenž se vloží do sterilní zkumavky s transportním mediem. Důležité je, aby odběr byl proveden šetrně a spodina ulcerace při něm nekrvácela (krev může znehodnotit PCR vyšetření)14/. Nekomplikované průběhy varicelly je sice možné léčit antiviro-
FI l Číslo 7-8/2010
tiky, nicméně toto není obecně doporučováno. Terapie ACV je při nekomplikovaném průběhu varicelly doporučena pouze pro pacienty starší 13 let. Děti 12měsíční a starší jsou ACV léčeny pouze tehdy, pokud jsou na kortikoterapii nebo mají chronické kožní nebo plicní onemocnění15/. V těchto případech lze použít perorální ACV, který se má nasadit do 24 hodin od prvního výsevu. U dospělých se ACV podává v dávce 800 mg 5x denně, u dětí 2- 12letých v dávce 20 mg/kg 4x denně; doporučená délka terapie je 5 dnů16/. Komplikované průběhy varicelly se léčí parenterálně podávaným ACV, a to v dávce 2x vyšší než u infekcí vyvolaných HSV – podává se 20 mg/kg každých 8 hodin. Důležité je tuto léčbu nasadit včas, optimálně během 72 hodin od prvního výsevu. Doporučená délka terapie je u komplikovaných průběhů varicel- ly 7 dní, a to včetně imunokompromitovaných pacientů16/. Tuto délku terapie považují někteří autoři za nedostatečnou, neboť po jejím ukončení někdy dochází k výsevu nových eflorescencí (především u imunokompromitovaných nemocných).
Recidivující klinické projevy VZV infekce Nejznámějším recidivujícím klinickým projevem VZV infekce je herpes zoster (pásový opar), který se může objevit v kterémkoliv věku, i když nejčastěji postihuje seniory starší 60 let věku. Páso- vý opar většinou postihuje trup, objevuje se však i na krku a na hlavě, což často vede k postižení oka a/nebo CNS. Výsev páso- vého oparu předcházejí výrazné bolesti v příslušném dermatomu, které následuje charakteristický vezikulární exantém, jenž je vět- šinou omezen na oblast inervovanou příslušným nervem. U imu- nokompromitovaných jedinců se může objevit postižení více dermatomů, generalizovaná vyrážka, hemoragické a gangrenózní projevy a může dojít i k diseminaci infekce do orgánů. Z kompli- kací pásového oparu je častá bakteriální superinfekce, postižení oka, serózní meningoencefalitida (při lokalizaci na hlavě, krku nebo horní polovině hrudníku) a postherpetická neuralgie. Diagnostika pásového oparu je klinická, při nejistotě lze diagnó- zu ověřit přímými diagnostickými metodami, kdy lze využít průkaz antigenů viru nebo detekci jeho DNA ve stěru z puchýř- ků (postupuje se stejně jako v případě HSV infekce). Vyšetření specifických protilátek nemá příliš význam, neboť pacienti mají anamnestické protilátky po prodělané varicelle a odpověď ve třídě IgM je při pásovém oparu nespolehlivá13/. Základem léčby pásového oparu u imunokompetentních pacientů jsou antivirotika. Je prokázáno, že včas nasazená antiviro- tika snižují výskyt komplikací pásového oparu, a to především postherpetické neuralgie. V tabulce 3 je uveden přehled antivi- rotik použitelných u pásového oparu. Striktní indikací antivirotik jsou vedle věku nad 50 let významné bolesti i postižení hlavy a/ nebo krku či středně až významně rozsáhlý výsev. Poslední vy- daná doporučení pro terapii pásového oparu uvádějí, že je vhodné léčbu antivirotiky zvažovat i u osob mladších 50 let a že je rovněž vhodné zvážit nasazení antivirotik po více než 72 hodinách od ob-
3
Page 1 |
Page 2 |
Page 3 |
Page 4 |
Page 5 |
Page 6 |
Page 7 |
Page 8 |
Page 9 |
Page 10 |
Page 11 |
Page 12 |
Page 13 |
Page 14 |
Page 15 |
Page 16 |
Page 17 |
Page 18 |
Page 19 |
Page 20 |
Page 21 |
Page 22 |
Page 23 |
Page 24 |
Page 25 |
Page 26 |
Page 27 |
Page 28 |
Page 29 |
Page 30 |
Page 31 |
Page 32 |
Page 33 |
Page 34 |
Page 35 |
Page 36 |
Page 37 |
Page 38 |
Page 39 |
Page 40 |
Page 41 |
Page 42 |
Page 43 |
Page 44 |
Page 45 |
Page 46 |
Page 47 |
Page 48 |
Page 49 |
Page 50 |
Page 51 |
Page 52