DIAGNOSTIKA A TERAPIE INFEKCÍ VYVOLANÝCH VIRY HERPES SIMPLEX A VARICELLA-ZOSTER


oproti ACV a jeho biologická dostupnost dosahuje 54-70 %. Po vstřebání je VCV rychle konvertován v játrech na ACV. U dětí a gravidních žen dosud nejsou k dispozici spolehlivé údaje o jeho bezpečnosti a proto je jeho použití u těchto skupin pacientů spor- né. Ostatní charakteristiky má VCV podobné jako ACV. VCV má důležité lékové interakce s cimetidinem a probenecidem, které zpomalují jeho metabolismus.


Infekce Herpes simplex virem typ 1


Primární HSV-1 infekce Symptomatická primární infekce se objevuje u malých dětí (větši- nou do 5 let věku), kdy se většinou projeví jako akutní herpetická gingivostomatitida. Dalším známým projevem primární infekce HSV-1 je folikulární konjunktivitida. Méně se ví, že primární HSV- 1 infekce se může projevit jako herpetická faryngitida či genitální herpes (především u adolescentů)5/. Zvláštní postavení má infekce kůže, ke které dochází při zanesení viru na postižené kožní plo- chy (např. při atopickém ekzému nebo po popálení). Herpetická infekce kůže se v tomto případě projevuje buď jako lokalizovaná vyrážka nebo jako generalizovaný kožní výsev, který představuje riziko orgánové diseminace. Diagnostika primární infekce HSV-1 je většinou klinická, lze využít metody přímé detekce viru – průkaz HSV na otiskovém preparátu (podložní sklíčko) z ulcerací nebo detekce virové DNA pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Vzorkem pro PCR vyšetření je tekutina z puchýřků odebraná na tampon, který je vložen do transportního media. Primární infekci HSV-1 je možné ověřit i pomocí průkazu protilátek, které jsou v době klinických příznaků negativní a v rekonvalescenci se objeví – dojde k tzv. sérokonverzi. V tomto případě se využívá stanovení typově spe- cifických protilátek (anti-HSV-1 IgG) pomocí testů ELISA6/. Lehký průběh primárních HSV-1 infekcí se léčí pouze sympto- maticky. V případě primárního labiálního herpesu lze podávat topické preparáty – tj. ACV 5% 5x denně po dobu 5 dnů; u těžších průběhů je možno podávat ACV perorálně, a to v dávce 200 mg 5x denně po 4 hodinách s vynecháním noční dávky, přičemž doporučovaná délka léčby je 5 - 10 dnů7/. U dětí je doporučená dávka ACV 15 mg/kg 5x denně po dobu 7 dnů8/. V sirupové for- mě však není ACV v současné době v České republice dostupný. Oční formy primární HSV-1 infekce se mají vždy léčit ve spo- lupráci s oftalmologem. Pacienti se závažnými formami HSV-1 infekce (encefalitida, diseminovaná infekce, těžké průběhy her- petické gingivostomatitidy apod.) jsou hospitalizováni a léčeni parenterálně aplikovaným ACV podávaným v dávce 10-15 mg/ kg každých 8 hodin. Délka terapie těchto závažných infekcí se liší dle orgánového postižení - 7 dnů u herpetické gingivostoma- titidy a 14 - 21 dnů v případě herpetické encefalitidy9/.


Recidivující klinické projevy HSV-1 infekce Recidivující projevy HSV-1 infekce jsou velmi časté, přičemž nejznámějším je labiální herpes. Dalším recidivujícím projevem HSV-1 infekce v dutině ústní mohou být recidivující afty. Při reaktivaci HSV-1 může dojít i k postižení oka. V takovém pří- padě se objevuje keratitida, keratokonjunktivitida nebo blefari- tida. Nejzávažnějším projevem reaktivace latentní HSV-1 infek- ce je herpetická nekrotizující encefalitida, která má i přes léčbu virostatiky závažnou prognózu. 1. Sérologická vyšetření při recidivujících projevech HSV-1 infekce nejsou příliš přínosná, což vyplývá z faktu, že většina osob má anamnestické titry specifických protilátek. Někdy je u pacientů s reaktivací nacházeno zvýšení titru druhově spe- cifických protilátek (tj. anti-HSV protilátek). V diagnostice se dá s výhodou použít metod přímé detekce – PCR nebo průkaz antigenů. Tyto přímé metody lze například využít při dife- renciální diagnostice recidivujících ulcerací v dutině ústní. Značný význam má průkaz HSV DNA v mozkomíšním moku pomocí PCR při herpetické encefalitidě10/.


2


2. Při léčbě recidivujícího labiálního herpesu je lepší volit celkovou terapii ACV před použitím topických preparátů. Dostačující dávka ACV u dospělého je 200 mg 5x denně po dobu 5 - 7 dnů. Alternativu tohoto léčebného schématu představuje podání jedné denní dávky valacykloviru (VCV) – tj. 500 mg po 12 hodinách, a to již při prodromálních pří- znacích8/. Při velmi častých recidivách (>6 recidiv ročně) je možné zvolit dlouhodobou potlačovací léčbu, kdy lze podá- vat perorálně ACV 400 mg 2x denně nebo VCV 500 mg 1x denně. Tuto léčbu je doporučeno podávat 6 měsíců, pokud nedojde k uspokojivé supresi viru, je možné ji zopakovat. Při herpetické nekrotizující encefalitidě se podává ACV v dávce 10 mg/kg každých 8 hodin intravenózně; doporučená délka terapie je 14 - 21 dnů9/.


Infekce vyvolané Herpes simplex virem typ 2


Primární HSV-2 infekce HSV-2 je přenášen především při pohlavním styku, možný je i vertikální přenos z infikované matky na plod nebo novorozen- ce. Primární genitální nákaza může být asymptomatická, může se však projevit jako genitální herpes. Kongenitální infekce vede k malformacím plodu, jejichž klinické příznaky zahrnují jizvy na kůži novorozence, chorioretinitidu, mikrocefalii nebo hydrocefa- lus. Perinatální HSV-2 infekce, která je nejčastější formou verti- kální HSV-2 infekce, se u 60 % novorozenců projevuje genera- lizovaným postižením kůže, sliznic a spojivek; u 40 % novoro- zenců jsou přítomné projevy diseminované infekce orgánů nebo postižení CNS. Laboratorní diagnostika primárních projevů HSV-2 infekce je obdobná jako u HSV-1 infekce, přičemž se rovněž preferují meto- dy přímého průkazu viru2/. Tyto jsou například velmi důležité pro včasnou diagnostiku novorozenecké HSV-2 infekce. Nepřímé dia- gnostické metody (tj. průkaz specifických protilátek) jsou naopak důležité pro zjištění sérokonverze v graviditě, případně mohou pomoci v rámci diferenciální diagnostiky genitálních ulcerací. Terapie lehčích klinických forem primární HSV-2 infekce spo- čívá v perorálním podávání ACV v dávce 200 mg 5x denně pří- padně VCV v dávce 500 mg 2x denně. Doporučená délka terapie je 10 dnů. Tento terapeutický postup lze využít při primárním výsevu genitálního herpesu v graviditě, který mívá těžší průběh s celkovými příznaky. Závažné formy primární HSV-2 infekce se léčí vždy parenterálně podávaným ACV, a to včetně nedono- šených novorozenců. V těchto případech je doporučená dávka intravenózně podávaného ACV 10-20 mg/kg každých 8 hodin v pomalé infuzi, která má trvat alespoň 1 hodinu. Doporučená délka terapie se liší podle postižení – 7-10 dnů u těžších průběhů genitálního herpesu, 14 dnů u diseminované infekce a 21 dnů při infekci CNS11/.


Recidivující klinické projevy HSV-2 infekce Recidivující projevy HSV-2 jsou časté, přičemž nejvíce frekven- tovaným projevem je recidivující genitální herpes. Reaktivace HSV-2 může být i asymptomatická, kdy je virus bezpříznakově vylučován do cervikovaginálního sekretu či do uretry u mužů. Asymptomatické vylučování viru je epidemiologicky velmi závažné a je příčinou až 70 % všech nových genitálních HSV- 2 infekcí. Asymptomatické i symptomatické reaktivace HSV-2 mohou být také provázeny postižením periferního i centrálního nervového systému. Diagnostika recidivujících projevů HSV-2 infekce je podobná jako u primární infekce, nicméně u gravidních žen je velmi důležitý průkaz typově specifických protilátek (anti-HSV-2 protilátky). Je totiž známo, že u žen s dostatečnou sérovou hladinou anti-HSV-2 protilátek je významně nižší riziko přenosu infekce na plod nebo novorozence než u žen, které tyto protilátky nemají11/. Terapie recidivujících projevů HSV-2 infekce je obdobná jako u infekce vyvolané HSV-1. Nicméně existuje celá řada možných


FI l Číslo 7-8/2010


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52