MF mediREPORT Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum


je zvýšení citlivosti B-buněk ostrůvků, obno- vení první fáze inzulinové sekrece, nezvyšují hmotnost a jsou dobře tolerovány. DPP-IV snižují postprandiální exkurze glykemií. Ochranná funkce gliptinů na regeneraci os- trůvkových B buněk byla experimentálně prokázána na zvířatech a zlepšení funkce B buněk je popisováno i v humánních studi- ích. První inhibitor DPP-IV byl sitagliptin, který byl v Evropě i v ČR zaregistrován již v roce 2007. Sitagliptin (Januvia – MSD) je v klinické praxi určen k perorálnímu podávání, základ- ní dávkou je 100 mg jednou denně per os ve formě potahovaných tablet. Po perorálním podání je sitagliptin dobře vstřebán, biolo- gická dostupnost je 87 %, metabolizováno je asi 16 % podané dávky, zejména na CYPA4, méně na CYP2C8. Klinický efekt sitagliptinu je ekvivalentní ostatním třídám perorálních antidiabetik, na rozdíl od nich však s velmi nízkým rizikem nežádoucích účinků. Z me- taanalýzy klinických studií vyplývá, že sita- gliptin je v klinické praxi velmi dobře snášen – bývá uváděno pouze 1,2x vyšší relativní riziko vzniku nazofaryngitid, ostatní, vcelku nezávažné vedlejší účinky jsou velmi zříd- kavé. Má velmi malé riziko vzniku hypogly- kemických epizod v průběhu léčby, klinické projevy mohou být zvláště v případech, kdy je kombinován s preparáty sulfonylurey. Jeho účinek na hmotnost je hodnocen jako neut- rální, avšak v některých studiích byl popiso- ván pokles hmotnosti pacientů. Sitagliptin snižuje v monoterapii koncent- raci HbA1c o 0,6–1,2 % v závislosti na úvod- ních hodnotách HbA1c, podporuje funkci B buněk, nejspíše však i v souvislosti s faktory na sekreci nezávislými. Diskutuje se zvýše- ní B buněk pankreatu a úprava distribuce A- a B buněk pankreatu. Ve studiích bylo prokázáno signifikantní zlepšení HOMA – beta indexu, dále byl prokázán pokles PI/IR (proinzulin/inzulin). Místo sitaglipti- nu v léčbě diabetu 2. typu lze určit v souladu s výsledky klinických studií s ohledem na platná omezení SPC: lék 2. volby u pacientů nedostatečně kompenzovaných režimovými opatřeními a maximálně tolerovanou dáv- kou metforminu. Lék 2. volby k sulfonyl- ureovým preparátům nebo glitazonům při nesnášenlivosti metforminu. Jako 3. lék do kombinací s metforminem a sulfonylureou při nedostatečném efektu režimových opat- ření a dvojkombinace u pacientů, u nichž potřebujeme minimalizovat riziko hypogly- kemie. Sitagliptin nemá smysl podávat jako náhradu jiného perorálního antidiabetika,


20


INKRETINY


Řada analog GLP-1, např. albiglutin a taspo- glutin, jsou v poslední fázi klinických zkou- šení. Z gliptinů jsou v klinických zkouškách např. alogliptin nebo saxagliptin, které již byly agenturou FDA povoleny. Saxagliptin (Onglyza – Bristol Myers Squibb/AstraZeneca) je třetí inhibitor DPP-IV uvedený na český trh. Jde o selek- tivní inhibitor DPP-IV a vzhledem k farma- kologickému profilu je možné jej podávat 1x denně. Účinnost a bezpečnost saxagliptinu byla prověřena v celé řadě studií a v několika studiích byl podáván v kombinaci s metfor- minem, glibenclamidem, glitazonem. Saxa- gliptin má minimální výskyt nežádoucích účinků, podává se 1x denně v dávce 5 mg jako lék 2. volby do kombinace s metforminem, deriváty sulfonylurey nebo glitazonem.


ale naopak jako zintenzivnění stávající léčby. Výjimkou může být náhrada sulfonylurey k zamezení hypoglykemiím. Terapeutická dávka je 100 mg jednou denně. V současnosti je preskripce vázána na odbornost diabeto- logie, popřípadě interna. Zaregistrována je i fixní kombinace s metfor- minem – preparát Janumet firmy MSD (si- tagliptin 50 mg + metformin 500 (1000) mg). Vildagliptin (Galvus – Novartis). Má stej- ný mechanismus účinku jako sitagliptin a byl registrován pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu nedostatečně kompenzovaných reži- movými opatřeními a maximálně tolerova- nou dávkou monoterapie (metformin, sul- fonylurea nebo glitazon). Je tedy určen pro léčbu dvojkombinací. Je k dispozici v table- tách po 50 mg a dávka se podává jednou nebo 2x denně. U pacientů s DM2 nedostatečně kompenzovaných snižuje HbA1c o 0,5–0,9 % oproti placebu. Jako aditivní terapie u paci- entů s DM2 nedostatečně kompenzovaných metforminem snižuje vildagliptin HbA1c o 0,7–1,1 %. Obdobně jako u sitagliptinu se vliv na lipidové spektrum u vildagliptinu neliší od placeba. Nízká incidence nežá- doucích účinků, nízké riziko hypoglykemie a nepřítomnost přírůstku hmotnosti byla zaznamenána v řadě studií. Lék je snášen dobře, bez významných interakcí. Podle SPC je terapeutická dávka 50 mg vildagliptinu jednou denně, pro kombinovanou léčbu se sulfonylureou a v ostatních kombinacích 50 mg 2x denně. Eucreas (Novartis). Je kombinovaný prepa- rát vildagliptinu a metforminu (vildagliptin 50 mg + metformin 500 /850/ mg).


Závěr Terapie na bázi inkretinů je reálným přísli- bem dosažení cíle komplexní léčby u diabetu 2. typu a užitečným přídavkem k existujícím antidiabetikům. Protože zatím neexistují rozsáhlejší srovnávací studie optimální tera- peutické odpovědi na obě dvě skupiny léčiv, je těžké identifikovat optimální populaci paci- entů vhodných pro tuto terapii. Rozdíly mezi inkretinovými mimetiky a DPP-IV inhibitory jsou následující: GLP-1 receptorové agonisty (GLP-1RA), protože se jedná o peptidy, je nutno podávat subkutánní injekcí, kdežto DPP-IV se podávají formou tablet. Při léčbě GLP-1 agonisty dochází k výraznějšímu po- klesu postprandiální glykemie a signifikantně větší redukci HbA1c, než při terapii DPP-IV inhibitory. GLP-1 receptoroví agonisté způ- sobují signifikantní úbytek hmotnosti, za- tímco DPP-IV inhibitory obvykle nenavozují úbytek hmotnosti a jsou hmotnostně neu- trální. GLP-1 receptoroví agonisté vykazují pravděpodobně výraznější efekt buněčné prezervace a je u nich popisován pozitivní účinek na systolický krevní tlak. Léky působící na bázi inkretinového systému vykazují vlastnosti činící z nich atraktivní an- tidiabetika a bude pokračovat diskuse týkající se jejich terapeutické hodnoty a příslušného místa v rámci terapeutických algoritmů pro pacienty s DM2. Změnu v náhledu na algo- ritmus terapie DM2 lze zaznamenat i v do- poručených terapeutických krocích v prů- běhu DM2 publikované EASD. Zdá se tedy, že terapii na bázi inkretinů se v budoucnosti dostane většího rozšíření.


prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc. Diabetologické centrum IK IPVZ Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Zlín


MF MEDIREPORT / ČERVENEC–SRPEN 2010


Ilustrační foto: shutterstock.com


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52