FARMAKOTERAPIE PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTenze / 2. čásT


Inhalace NO vede k významné akutní vazodilataci v plicním řečišti. Dlouhodobá inhalace NO zlepšuje toleranci zátěže. Technika kontinuální inhalace je však obtížná, nepraktická a vzhledem k charakteru plynu potenciálně nebezpečná. Zprá- vy o inhalačním podání NO v chronické léčbě PAH se v sou- časné době omezují na kasuistická sdělení. Schází systematic- ké práce, které by studovaly, zda dlouhodobá domácí inhalace NO je bezpečná a účinná. Inhalace NO se však doporučuje vedle podání adenosinu a prostacyklinu při testování akutní plicní vazoreaktivity. Zprávy o intravenózním podání L-argininu jako substrátu syntézy NO jsou při popisování účinku na plicní cirkulaci u PAH velmi rozporuplné. Množí se však sdělení o krátkodo- bém účinku perorálně podaného L-argininu v malých nekont- rolovaných studiích s PAH. Výsledky randomizovaných studií scházejí. Rovněž dlouhodobý účinek perorální léčby L-argini- nem je otazný.


sildenafil je potentní a prakticky selektivní inhibitor PDE-5 specifické k cGMP (cyklický guanosin monofosfát). Inhibice degradace cGMP jako druhého posla v regulační kaskádě NO zesiluje relaxaci hladkých svalových vláken a vazodilataci navozenou cGMP. Sildenafil byl s úspěchem zkoušen v něko- lika malých nerandomizovaných studiích u různých typů plic- ní hypertenze. U pacientů s PAH v klinickém stádiu NYHA II a III byl testován v rozsáhlé multicentrické randomizované a placebem kontrolované studii (tab. 7)20/. V léčené skupině při dávkování třikrát denně 20, 40 nebo 80 mg se zlepšila po 12 týdnech funkční zdatnost a hemodynamické paramet- ry. Zlepšení funkční zdatnosti přetrvává i po 12 měsících. Ve většině případů však je nutné zvýšit dávku na třikrát denně 80 mg. Z dlouhodobého sledování je také zřetelný příznivý vliv sildenafilu na přežívání nemocných. K hlavním nežádou- cím účinkům patří bolesti hlavy, flush, dyspepsie a epistaxe. Sildenafil je zaregistrován pro léčbu PAH v dávce 20 mg třikrát denně.


Tadalafil, který je rovněž prakticky selektivní inhibitor PDE- 5, byl v minulosti testován jen v malých hemodynamických studiích. U 405 nemocných s PAH léčených bosentanem nebo


Tabulka 8. specifická léčba u plicní arteriální hypertenze Léčivá látka


(název přípravku) Bosentan


(TRACLEER 32 mg, por.tbl.dis. TRACLEER 62,5 mg / 125 mg, por.tbl.flm.)


Ambrisentan (VOLIBRIS 5 mg /10 mg, por.tbl.flm.)


Dávkování per os 62,5 mg 2x denně po dobu 4 týdnů, pak 125 mg 2x denně per os 5 mg 1x denně po dobu 1 měsíce, pak lze zvýšit na 10 mg 1x denně


Sitaxsentan (THELIN 100 mg, por.tbl.flm.) per os 100 mg 1x denně Sildenafil (REVATIO 20 mg, por.tbl.flm.) Tadalafil (ADCIRCA 20 mg, por.tbl.flm.) Beraprost *


per os 20 mg 3x denně per os 40 mg 1x denně


per os 20 µg 4x denně iniciálně, lze zvýšit podle tolerance


Iloprost (VENTAVIS 10 mcg/ml, inh.sol.)


Epoprostenol (FLOLAN 0,5 mg / 1,5 mg, inf.pso.lqf.)


Treprostinil (REMODULIN 1 mg / 2,5 mg / 5 mg / 10 mg, inf.sol.)


2 inhalačně 2,5 µg 6-9x denně, lze zvýšit podle tolerance na 5 µg 6-9x denně


kontinuální nitrožilní infuzí od 2 ng/kg/min, postupná titrace dávky podle individuální tolerance


kontinuální subkutánní infuzí od 1,25 ng/kg/min se zvyšováním podle indivi- duální tolerance


* V ČR není v současné době zaregistrován žádný léčivý přípravek s touto látkou (pozn.red.) FI l Číslo 1/2011


zatím bez farmakologické intervence byl zkoušen v randomi- zované, placebem kontrolované studii, která trvala čtyři měsí- ce (tab. 7)21/. Pacienti dostávali jednou denně tadalafil v dávce 2,5, 10, 20, 40 mg nebo placebo. Efekt na zlepšení vzdálenosti při testu šestiminutovou chůzí byl závislý na dávce. Statistic- ky signifikantní byl účinek 40 mg tadalafilu. Rovněž tato dáv- ka vedla k významnému zlepšení kvality života a prodloužení doby do klinického zhoršení. K hlavním nežádoucím účinkům tadalafilu patřil flush, bolesti hlavy a bolesti svalů. K léčbě PAH je tadalafil registrován v dávce 40 mg jednou denně.


Tabulka 7. Randomizované studie s inhibitory fosfosdies- terázy 5


Počet nemocných Trvání (měsíce) NYHA I+II (%) NYHA III (%) NYHA IV (%) Test 6min. chůze Hemodynamika Klinické příhody


sildenafil20/ 278 3


39 57 4


+48 m zlepšena nezměněny


Tadalafil21/ 405 4


33 65 2


+33 m


zlepšena sníženy


Kombinační farmakoterapie Monoterapie PAH nevede u řady nemocných k takové dlou- hodobé kontrole onemocnění, za kterou považujeme dosažení funkční třídy NYHA I-II, vzdálenosti při testu šestiminutovou chůzí nad 380 m a kompenzace pravostranného srdečního selhání (tab. 8). V současné době máme k dispozici povzbu- divé výsledky z řady nekontrolovaných studií i z několika randomizovaných studií s kombinační farmakoterapií u PAH, která postihuje více patogenetických mechanismů onemocně- ní současně v případě nedostatečného účinku monoterapie22/. Otevřenou však zůstává otázka volby kombinačních schémat a jejich načasování.


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60