MF mediREPORT Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum


i černo před očima. Vyšetření u specialistů jí zajišťují příbuzní. K PL nechodí. Obj.: ná- padně bledší kolorit, tachykardie, hypoten- ze. Erytrocyty na statim 1 mil. Předána na internu, potvrzena sideropenická anemie. Důsledný „gate keeping“ by ušetřil nemoc- né 5leté trápení a zdravotním pojišťovnám několik set tisíc. 2. 18letý muž, asi 3 měsíce je více unave-


ný, přitom cítí vnitřní pnutí, chtěl by všechno rychle, ale hned je unavený. Obtíže začaly po viróze. Matka žádá odborné vyšetření na chronický únavový syndrom. Při vyšetření v ordinaci PL: opocený, lomivé vlasy, lesklé spojivky, tachykardie. V laboratoři nemě- řitelné TSH. Podán thyrozol, betablokátor, odeslán na endokrinologii, potvrzena tyre- otoxikóza. 3. 25letá žena, poslední 4 týdny velká


únava, stále by spala, jiné příznaky nemoci nepozoruje, užívá hormonální antikoncepci. Ve fyzikálním nálezu citlivost v l. podbřišku, jizva po AE, moč negativní, HCG pozitivní. Na gynekologii potvrzena graviditas extrau- terina při selhání antikoncepce. 4. 62letý muž přichází na preventivní


prohlídku k PL a sděluje: „…až na tu stařec- kou únavu jsem fit, kdybyste mne nepozva- li, ani bych nepřišel“. Na cílený dotaz po- tvrzuje erektilní dysfunkci. Fyzikální nález: dominuje BMI 30, TK 150/90, v laboratoři cholesterol 6,5, glykemie 7,4, opakovaná glykemie 7,2. Edukován, že jeho „stařecká únava“ je příznakem kardiovaskulárních a metabolických změn, doporučena reži- mová opatření, zaléčen PAD, ACEI, statiny. Únava pominula. 5. 51letá žena, diabetička na PAD, při-


chází k PL pro únavu trvající 4 měsíce, stále se zhoršující. Kardiopulmonálně kompen- zována, laboratorně dobře kompenzována, TOKS a mamografie před 2 měsíci negativ- ní, epidemiologická anamnéza negativní, gynekologicky vyšetřena před 3 měsíci. Doplněn rtg S + P, ten negativní. Doplně- no sono břicha, s nálezem nádorové hmo- ty nejasné etiologie, doplněno CT břicha, kde potvrzen útvar vycházející z ovaria. Na gynekologii provedena totální hysterekto- mie s nálezem karcinomu ovaria, zahájena chemoterapie. Dodatečně zjištěno, že první gynekolog vyšetřil „orientačně“ bez cyto- logie a bez sonografie. 6. 43letá žena, po infarktu myokardu,


EF 30 %, stěžuje si na zhoršující se úna- vu, opakované kardiologické vyšetření se závažným, ale neprogredujícím nálezem. V ordinaci PL proveden screeningový test na


28


CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM


deprese, potvrzena extrémně těžká deprese, autoakuzace. Předána do péče na psychiat- rii, únava se přestala zhoršovat během 3. týdne antidepresivní terapie. 7. 25letá žena, letuška, únava trvá již


5 měsíců. Potvrzuje, že má samé transatlan- tické lety. Fyzikální nález, základní laboratoř a rtg S + P negativní, doporučen melatonin, po 2 měsících se cítí výrazně lépe.


Průběh únavy Podle trvání únavy rozlišujeme únavu:


1. akutní – do 6 týdnů trvání. Bývá spoje- na s rekonvalescencí po infektech, po ope- racích, po pracovním přetížení. Většinou pozvolna ustupuje, čas k regeneraci se zkra- cuje. Do 6 týdnů by měla ustoupit únava, jejíž příčinu jsme správně odhalili a začali správně léčit. 2. Subakutní únava trvá od 6 týdnů do


6 měsíců a měla by být pro lékaře varovným znamením, že je nemoc = příčina únavy buď špatně odhalena, nebo špatně léčena. Bývá projevem paraneoplastického syndromu. 3. Chronická únava trvá déle než 6 mě-


síců. Bývá spojena: a) s protinádorovou léčbou, b) s psychiatrickými nemocemi, c) s chronickým únavovým syndromem (CFS), kde kromě chronické únavy, která padne na nemocného prakticky ze dne na den, je přítomno prosáknutí hrdla, zvětšení krčních uzlin, subfebrilie, v laboratorních nálezech jsou změny v poměru CD4 a CD8 lymfocytů. Dosud nebylo prokázáno jediné etiologické agens, které by bylo společné všem, nebo alespoň většině pacientů.


Případy z praxe Pětačtyřicetiletá žena při vstupní pro-


hlídce do ordinace PL udává 3 roky trvající únavu, už ani nechodí do práce, invalidní důchod nedostala, imunolog už jí více nepo- může a na psychiatrii přece nepůjde, proto- že ví, že to všechno začalo po očkování proti vzteklině (postexpoziční vakcinace), které proběhlo s velkými komplikacemi. Doufá, že už někdo pochopí, že trpí chronickým únavovým syndromem a že konečně dosta- ne invalidní důchod jako všichni pacienti v Americe. Fyzikální vyšetření: TT 36,2 st. C, obezi-


ta: BMI 32, TK 155/105, hrdlo klidné, krční uzliny nehmatné, v laboratoři dyslipidemie, kardiovaskulární riziko 3, ostatní v normě: rtg S + P, sono břicha, sono karotid, KO + dif., TSH, f T4, v normě poměr CD4/CD8, borelie, hepatitidy, EBV, CMV, gynekologie, TOKS, mamografie. Screeningový dotazník


na deprese odmítla vyplnit. Vyžádané nálezy z imunologie a infekce vyvrací anamnézu. Doplněno CT hlavy – negativní. Po lehké manipulaci ve smyslu, že invalidní důchod by mohla dostat na depresi, vyplňuje dotaz- ník, potvrzena lehká deprese, diagnózu a léč- bu odmítá. Stále tvrdí, že nemá sílu chodit do práce, ale pravidelně 4x týdně chodí do veřejné čítárny studovat vše ohledně CFS. Léky na hypertenzi užívá sporadicky, raději si kupuje B komplex, přibrala dalších 20 kg. Nemocná nesplňuje kritéria CFS. V diferen- ciální diagnostice nyní dominuje rentová psychóza či parafrenie.


Léčba únavy Vzhledem k tomu, že únava je signál


přetížení organismu, nejlepším lékem je dostatečný odpočinek. Většina nemoc- ných s únavou má dobře odhalitelnou pří- činu únavy, kauzální terapie je žádoucí, je možná a je účinná. V případě chronického únavového syndromu je též terapie sym- ptomatická, podle převládajících obtíží – antidepresiva, imunomodulancia, vitami- ny, režimová opatření a psychoterapie.


Prevence únavy Prevence únavy je stejná jako všech-


ny primární prevence všech civilizačních onemocnění: pravidelná životospráva bez excesů, pestrá a vyvážená strava, dostatek odpočinku – i toho aktivního. Důsledná re- konvalescence po infektech. Prevence infek- tů: otužování, očkování.


Shrnutí Fyziologická únava je přirozený signál


k odpočinku. Patologická únava je příznakem mno-


ha různých onemocnění. Tato onemocnění může snadno a levně diagnostikovat všeobec- ný praktický lékař. Léčba patologické únavy by měla být kauzální. Problémem je konflikt mezi subjektivním


vnímáním únavy s potřebou exaktně posta- vené diagnózy. Pro všeobecné praktické lékaře bude vy-


tvořen manuál Vhodný postup pro vyšetření pacientů s únavou. Předpokladem včasné a správné dia-


gnostiky je i v případě únavy důsledný gate keeping = (před) vyšetření všeobecným prak- tickým lékařem, který rozhodne o další léčbě a dispenzarizaci.


MUDr. Zuzana Miškovská, Ph.D. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP


MF MEDIREPORT / LEDEN 2011


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60