MF mediREPORT Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum


18 16 14 12 10 8 6 4 2 0


Simvastatin


HYPOLIPIDEMIKA Simvastatin + Fenofibrát 17,32 % - 31 % RRR 12,37 % 10,11 % 10,11 %


TG < 2,3 + HDL-C > 0,9 mmol/l (n = 4 548)


RRR: snížení relativního rizika *Hlavní KV příhody definovány: KV úmrtí, nefatální IM a nefatální CMP


Obr. 3 – Vliv kombinace simvastatin + fenofibrát na výskyt makrovaskulárních komplikací u diabetiků podle hladin TG a HDL-C ve studii ACCORD Lipid


snížení LDL-C spojeného s výrazným pokle- sem výskytu koronární aterosklerózy v rodi- nách s mutací genu pro PCSK-9, způsobující ztrátu jeho funkce (tzv. loss of function mu- tace). Nositelé této mutace představují dobrý model dokumentující správnost LDL teorie „čím níže, tím lépe“, rozšířené v poslední době na „čím níže a déle, tím lépe“, protože celoži- votně nižší hladina LDL-C o průměrně pouze 15 % u takto „postižených“ vyústí v pokles ce- loživotního rizika koronární příhody o 50 %.


Budoucnost zvyšování HDL cholesterolu S ohledem na omezené možnosti součas-


né farmakoterapie je výzkum léčiv ke zvýšení koncentrace funkčních HDL částic v centru pozornosti. Delší dobu máme k dispozici data o možné „biologické“ léčbě nízkých hladin HDL. Mutace genu pro hlavní protein HDL částic apolipoprotein A1 (ať už přirozeně se vyskytující, tzv. apoA1 Milano, nebo uměle připravené varianty, tzv. apoA1 mimetika) způsobí změnu vlastností HDL částic, jejichž aktivita v reverzním transportu cholesterolu významně stoupá. Hlavně tímto mechanis- mem lze vysvětlit příznivé výsledky včetně pozorované regrese aterosklerózy po infu- zích apoA1 mimetik u nemocných s akutními koronárními syndromy. Vysoká cena a pro- blémy s imunizací jsou hlavními bariérami dalšího rozvoje tohoto léčebného směru. Za- jímavý je osud inhibitorů cholesterol-ester transferázového proteinu (CETP). Víme, že jejich vlivem stoupá koncentrace HDL-C až o 100 %. V klinických hodnoceních prvního z nich, torcetrapibu, bylo však přesto zjiště- no zvýšení rizika kardiovaskulárních příhod a negativní vliv na průběh aterosklerózy. Po- kračuje vývoj dalších „trapibů“ (dalcetra-


34


pib a anacetrapib), u nichž byly odstraněny některé nevýhodné vlastnosti torcetrapibu (příliš pevná vazba inhibitoru na CETP, ne- gativní vliv na systém renin-angiotenzin-al- dosteron) a které tak mají naději na splnění předpokladů přínosu inhibice CETP.


Budoucnost snižování TG Podobně jako v případě HDL-C ani mož-


nosti ovlivnění triglyceridemie nejsou ve srovnání s léčbou vysokých hladin LDL-C zdaleka dostačující. Současné možnosti za- hrnující fibráty, niacin a omega-3 mastné kyseliny nevedou u velké většiny nemocných k dostatečnému poklesu koncentrací TG. Zde ale musíme poznamenat, že nejčastější příčinou přetrvávající hypertriglyceridemie je nedodržování dietního a pohybového re- žimu – na to však pilulku nemáme a ani mít nebudeme. Většina výše zmíněných novi- nek ovlivňuje také koncentrace triglyceridů. Další možnost komplexního ovlivnění dysli- pidemie (a tedy také hypertriglyceridemie)


TG ≥ 2,3 + HDL-C ≤ 0,9 mmol/l (n = 941)


představují inhibitory mikrosomálního TG transferujícího proteinu (MTP). MTP zpro- středkovává přenos lipidů na apoB a je tak zodpovědný za tvorbu chylomikronů a dal- ších na TG bohatých částic. Tím ovlivňuje i ostatní lipoproteinové podtřídy vznikající v kaskádě následující metabolické přeměny. V klinické studii s homozygotními pacien- ty s familiární hypercholesterolemií klesly koncentrace triglyceridů při použití MTP inhibitoru až o 65 % za současného snížení LDL-C o 50 % a apoB o 55 % oproti vstupním hodnotám. Podobně jako další nová léčiva i inhibitory MTP mohou mít závažné nežá- doucí účinky a jejich použití bude vyhrazeno pro nejtěžší případy familiárních dyslipide- mií refrakterních k ostatním postupům.


Závěr Vývoj farmak k ovlivnění dyslipidemie po-


kračuje a uvedený přehled stručně komentuje pouze některé z možností, které snad budeme moci v budoucnosti využít. Které z nich se dostanou až k našim pacientům, dnes nelze odhadnout – vše závisí na výsledcích probí- hajících klinických studií. Jisté se ale zdá, že tak jednoduchý a přitom účinný způsob ke zpomalení aterosklerózy, jakým byly a jsou statiny, pravděpodobně nemůžeme očekávat. Abychom ale nekončili pesimisticky – už dnes můžeme důsledným využitím možností sou- časných lipidy ovlivňujících léčiv v kombinaci dosáhnout snížení rizika aterotrombotických komplikací spojených s dyslipidemií nejméně o 50 %. Bude-li se nám dařit takových výsledků dosahovat v každodenní praxi, jistě si můžeme dovolit na novou farmakoterapii ještě nějakou chvíli počkat.


MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze


MF MEDIREPORT / LISTOPAD 2010


Procento příhod


Ilustrační foto: shuterstock.com


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60