OčkOVÁNÍ PROTI TBC u dětí (1. část)


tit vakcínu Behring, která obsahovala prakticky stejný počet zárodků (100 000 – 300 000), ale v dávce 0,1 ml, což vedlo opět k poklesu počtu lokálních komplikací na polovinu. Kost- ní komplikace po této vakcíně byly zjištěny v 5 případech8/. Vakcína Behring se přestala v polovině roku 2000 vyrábět a proto se od října 2000 začala dovážet vakcína SSI Copenha- gen, připravená shodně z dánského kmene 1331, která se užívá dosud, ale opět v dávce 0,05 ml s přibližně stejným počtem zárodků jaký měla vakcína Behring. Výsledkem byl znovu vzestup počtu lokálních komplikací na dvojnásobek v souvislosti s technickými problémy s aplikací tak malé dávky. Kostní komplikace po této vakcíně byly pozorovány zatím u 3 dětí8/. Vakcína SSI Copenhagen Současně užívaná BCG VACCINE SSI se vyrábí ve Státním sérovém institutu (SSI) v Kodani. V 1 ml rekonstituované BCG vakcíny je Mycobacterium bovis (BCG – Bacillus Cal- mette-Guerin) stratus Danicus 1331 0,75 mg, ≥2,0 x 106 ≤8,0 x 106 CFU. Je to živý, oslabený kmen. Dávka pro novorozence je 0,05 ml, která obsahuje 100 000 - 400 000 zárodků. U dětí starších jednoho roku, u dospívajících a dospělých se užívá dávka 0,1 ml s dvojnásobným obsahem zárodků. Vakcína se musí uchovávat a dopravovat při teplotě +2 až +8 oC. Po naře- dění se musí uchovávat v rozmezí uvedené teploty a musí se spotřebovat do čtyř hodin. Účinnost vakcíny může být zhorše- na i po velmi krátkém vystavení přímému slunečnímu záření nebo rozptýlenému dennímu světlu v místnosti. Rozpouštědlo SSI musí být uchováno při teplotě +2 až +25 oC a musí být chráněno před mrazem8,9/. Způsob očkování BCG vakcína se musí aplikovat přísně intradermálně v odpo- vídající dávce na rozhraní horní a střední třetiny levé paže. Bylo-li očkování úspěšné, objeví se většinou za 6-8 týdnů v místě očkování drobný absces nebo ulcerace, které nepře- sáhnou velikost 10 mm. Současně nebo později se může obje- vit zvětšení lymfatických uzlin v levé axile, vlevo nad klíční kostí nebo na krku, které nepřesáhne 10 mm a nejeví známky kolikvace. Hojení lokální reakce trvá 6-8 týdnů i déle, zvětše- ní lymfatických uzlin může přetrvávat dlouhodobě a může se vyhojit kalcifikací.


komplikace po BCG vakcinaci Problém komplikací provází BCG vakcinaci již od dob, kdy se vakcína podávala orálně a kdy byly pozorovány supurující oti- tidy, retrofaryngeální abscesy a krční lymfadenitidy. Od zave- dení intradermální aplikace BCG vakcíny byly publikovány stovky prací, popisujících nejrůznější druhy komplikací. V České republice bylo zavedeno hlášení neobvyklých reakcí po BCG vakcinaci v roce 1981. Hlášení se zasílají do Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Formulář je dostupný na www.sukl.cz a je ho možno zaslat faxem (272 185 816) nebo elektronicky na adresu farmakovigilance@sukl.cz8,9/. Za komplikace po BCG vakcinaci, podléhající hlášení, se považují tyto stavy2,5,8/: l Ulcerace nebo abscesy v místě očkování velikosti 10 a více mm u novorozenců, 20 a více mm u starších dětí.


l Zvětšení regionálních uzlin (axilárních, nadklíčkových nebo na krku vlevo) nad 10 mm, při sklonu ke kolikvaci nebo vzniku píštěle bez ohledu na velikost.


l Kožní komplikace v okolí místa očkování nebo i na vzdá- leném místě (lupoidní reakce), podkožní a svalové granu- lomy, keloidní jizvy, erythema nodosum.


2


l Orgánové komplikace: postižení osteoartikulární, oční, ledvin, hepatosplenomegalie, lymfadenitidy generalizova- né, hilové, mezenteriální, BCG meningitida, hematogenní diseminace BCG vakcíny fatální a non-fatální.


Příčiny BCG komplikací Výskyt BCG komplikací závisí nejčastěji na těchto fakto- rech2,8/: l a) na druhu a dávce vakcíny l b) na technice aplikace l c) na věku dítěte l d) na časové souvislosti s dalším očkováním.


a) Druh a dávka vakcíny I když všechny produkční BCG kmeny užívané ve svě- tě pocházejí z původního Calmettova kmene, liší se zejmé- na vlivem nestejných kultivačních podmínek v jednotlivých výrobních laboratořích svojí zbytkovou virulencí, imunizační a alergizační schopností. K silným kmenům s vyšší zbytko- vou virulencí, které vyvolávají vyšší procento komplikací, se řadí kmeny dánské 725 a 1331 (Copenhagen), francouzský (Pasteur) a sovětský. Ke slabým kmenům s nižším počtem komplikací se počítá kmen japonský (Tokyo), anglický (Gla- xo) a také pražský podkmen 7252,13/. Vedle zbytkové virulen- ce se na počtu a závažnosti komplikací podílí počet zárodků v očkovací dávce. Snížením koncentrace vakcíny je možno u silných kmenů snížit počet komplikací2/. V tab. 1 je patrné, že počet zárodků u vakcín užívaných v ČR postupně klesal od 500 000 - 1 500 000 u původní sovětské vakcíny až po 100 000 - 300 000 zárodků u německé vakcíny Behring. Prak- ticky stejný počet zárodků 100 000 - 400 000 má současná dánská vakcína. Obě tyto vakcíny navíc pocházejí ze stejného dánského kmene 1331. Nelze tedy předpokládat, že vzestup počtu komplikací, který se pozoruje od druhé poloviny roku 2001, je ovlivněn přechodem z německé vakcíny na dánskou, která se užívá od října 2000. b) Technika aplikace BCG vakcína se musí aplikovat přísně intradermálně v odpo- vídající dávce na rozhraní horní a střední třetiny levé paže. Přípravě vakcíny a technice její aplikace je třeba věnovat zvýšenou pozornost. Již v roce 1980 vydala vědecká skupina WHO doporučení k provádění kalmetizace5/, kde je zdůraz- něna nutnost trvale věnovat pozornost manipulaci s vakcínou, technice a výcviku pracovníků pověřených očkováním. Dopo- ručení, aby očkováním v porodnicích byl pověřen erudovaný lékař s dostatečnou praxí, se u nás v posledních letech nedo- držuje. Střídání očkujících s nedostatečnou praxí vede potom nutně k nárůstu komplikací pro nesprávnou techniku aplika- ce a nedodržení očkovací dávky (tzv. prvotní komplikace)8/. Zvláště aplikace minimální dávky vakcíny 0,05 ml vede k ná- růstu počtu komplikací (viz tab.1). c) Věk očkovaných Je všeobecně známo, že kalmetizace má u novorozenců sklon k většímu počtu závažných komplikací než u kojenců a star- ších dětí13/. BCG vakcinace 4. den života představuje velkou imunitní zátěž4,8/ novorozenců, kdy nemáme ještě informaci o stavu jejich imunitního systému. U dětí s vrozeným defektem imunity, který 4. den po porodu není ještě znám, hrozí generalizace vakcíny s možným letál- ním koncem. U nás bylo popsáno již 12 případů generalizace BCG vakcíny při vrozeném defektu imunity, z nichž 5 zemře- lo14/. Ve Švédsku v roce 1993 pro riziko generalizace infekce


FI l Číslo 11/2010


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60