OčkOVÁNÍ PROTI TBC u dětí (1. část)


u dětí s defektem imunity posunuli BCG primovakcinaci do věku 6 měsíců, kdy vrozený defekt je již diagnostikován12/. Kostní komplikace, které se začaly objevovat po sovětské vak- cíně (51 případů) a byly pozorovány i po německé vakcíně (5 případů) a po dánské vakcíně (3 případy), se vyskytu- jí výhradně u dětí očkovaných v novorozeneckém období6/. U většiny těchto dětí se nezjistil defekt imunity, který by objasnil hematogenní rozsev vakcíny do kostní dřené. Novorozenci HBsAg pozitivních matek se od roku 1994 očkují po porodu přednostně proti hepatitidě B a BCG primovakcina- ce se u nich provádí až mezi 7.–12. měsícem života11/. Výskyt lokálních komplikací je u nich minimální, což potvrzuje sku- tečnost, že kalmetizace se u starších kojenců lépe snáší. Je to přitom ve shodě s doporučením WHO provádět BCG vakcina- ci nejpozději v průběhu prvého roku života3/. d) Vliv jiného očkování Významný vzestup lokálních komplikací po BCG vakcinaci nastal u nás po zavedení očkování tetravakcínou Tetract Hib (DiTePeHib) spolu s vakcínou proti hepatitidě B od poloviny roku 20018/. Po do té doby užívané trojvakcíně DiTePe se tyto komplikace vyskytovaly jen zcela ojediněle. Předpoklá- dal se nepříznivý vliv celobuněčné pertusové složky ve vak- cíně Tetract Hib, ale situace se nezlepšila ani po přechodu na vakcínu Infanrix Hib, která obsahuje acelulární pertusovou složku. Velký počet antigenů má také vakcína proti hepa- titidě B (Engerix B). Situace se nezlepšila ani po přechodu na vakcínu Infanrix Hexa, která je obohacena o složku poli- omyelitidy a která se podává všem novorozencům od roku 2007. Další očkování se podává až po zhojení reakce po BCG vak- cinaci. U části očkovaných se ale po 1 až 3 týdnech po prvé, druhé nebo třetí dávce těchto vakcín znovu aktivuje již zho- jená reakce po BCG vakcinaci (ulcerace nebo absces v mís- tě očkování, častěji zvětšení regionálních lymfatických uzlin v axile, nad klíční kostí nebo na krku vlevo)8/. Je to tzv. dru- hotná komplikace, která vzniká jako nové vzplanutí již zhoje- né reakce po BCG vakcinaci. Příčinou druhotných komplikací nejsou vakcíny samotné, ale příliš krátký interval mezi BCG vakcinací a dalším očkováním, který by měl být nejméně 4–6 měsíců. Výrobce vakcíny SSI v Kodani hodnotí vznik druhot- ných komplikací jako důsledek interference dalšího očkování s imunitním systémem.


Ošetření BCG komplikací Daleko nejčastější jsou po BCG vakcinaci lokální komplikace v místě očkování nebo v regionálních lymfatických uzlinách. Ulcerace v místě očkování se ošetřují Framykoin mastí do zhojení. Při ošetření abscesů v místě očkování nebo kolikvo- vaných lymfatických uzlin vystačíme s punkcí silnou jehlou a evakuací kolikvovaného obsahu nebo granulací s následným krátkodobým krytím náplastí s Framykoin mastí. Často nasta- ne zhojení po jediné punkci, v některých případech je třeba ji opakovat. Je nevhodné provádět incisi abscesů nebo extirpaci uzlin. Po incisi zbývá často píštěl nebo vtažená jizva, extir- pace uzlin se nedoporučuje z imunologického hlediska, pro- tože je tím narušen výsledek kalmetizace2/. U rozsáhlejších uzlinových komplikací delšího trvání a při neúspěchu i opa- kovaných punkcích je indikováno podání Nidrazidu (INH) na dobu 8–12 týdnů. Drenáž nebo extirpace uzlin se provádí výjimečně na základě indikace specializovaného pracoviště. Při typické lokalizaci zvětšených uzlin není třeba před punkcí provádět žádné další vyšetření, jak se mnohdy děje (sedimen-


FI l Číslo 11/2010


tace erytrocytů, krevní obraz, sonografie, snímek hrudníku, příp. onkologické vyšetření), ani podávat antibiotika. Lupoidní reakce, vycházející z místa očkování nebo z oblasti kolikvované uzliny, vyžadují léčbu Nidrazidem (INH). Kelo- idní jizvy po BCG vakcinaci se daří ovlivnit léčbou jen velmi obtížně7/. Tyto případy je třeba odeslat co nejdříve na odborné dermatologické vyšetření. Čerstvé a malé keloidy se někdy daří ovlivnit kryokaustikou, případně ozářením laserem. Ošetření na plastické chirurgii je riskantní, protože se keloid mnohdy vytvoří znovu a může být většího rozsahu než byl původně. Orgánové komplikace vyžadují léčbu antituberkulotiky, případ- ně chirurgické ošetření na specializovaném pracovišti. Mezi nejzávažnější a nejčastější patří komplikace osteoartikulární, které se zvýšenou měrou začaly u nás vyskytovat po sovět- ské BCG vakcíně v období 1980–1993 (51 případů), několik případů bylo také hlášeno po německých vakcínách Behring 500 v období 1994–1996 (4 případy) a Behring v období 1997–2000 (1 případ). Po dánské vakcíně SSI Copenhagen se v letech 2003–2004 vyskytly 3 případy. Výskyt, charakteris- tika, léčba a průběh kostních komplikací po BCG vakcinaci u nás byly podrobně publikovány6/. Všechny kostní kompli- kace se vyskytují u dětí očkovaných v novorozeneckém obdo- bí. Jejich léčba se neliší od léčby kostní tuberkulózy.


kontraindikace BCG vakcinace Aby se předešlo vzniku nežádoucích reakcí po aplikaci BCG vakcíny, je třeba dodržovat důsledně stanovené kontraindika- ce k jejímu podání7/: l Horečnatý stav, popř. podezření z nákazy a časná rekon- valescence po ní, po léčbě antibiotiky vyčkat 2–3 týdny, neočkovat 2 týdny před plánovanou operací.


l Těžký primární imunodeficit. l Těžký sekundární buněčný imunodeficit. l Při léčbě kortikoidy systémově, cytostatiky a ozařováním. l Hemoblastózy a jiné imunoalternující malignity. l Osoby s pozitivním tuberkulinovým testem. l Tuberkulóza v anamnéze. l U osob s generalizovanými kožními exantémy. l U osob se sklonem k tvorbě keloidních jizev. l U osob s lokální nebo celkovou komplikací po předchozí BCG vakcinaci.


l Těhotné ženy se očkují výjimečně při vysokém riziku TBC infekce, nejdříve po třetím měsíci těhotenství, během koje- ní lze vakcínu podat.


l Novorozenci s rodinnou anamnézou s podezřením na těžký primární imunodeficit dokud se nevyloučí jeho přítom- nost. Patří sem i děti s nevyjasněným úmrtím sourozence v novorozeneckém a kojeneckém věku na těžkou infekci nebo hematologickou malignitu.


l Asymptomatičtí HIV infikovaní jedinci ve vysokém rizi- ku TBC infekce se očkují co nejdříve po porodu, jinak se neočkují.


l Symptomatičtí HIV infikovaní jedinci se neočkují. l Interval od infekčních chorob: po hepatitidě, mononukleó- ze a toxoplazmóze možno očkovat za 6 měsíců, po spále za 2 měsíce, po ostatních dětských infekčních chorobách za 6 týdnů.


l BCG vakcinace je možná po očkování neživými vakcínami za 2 týdny, po očkování živými vakcínami za 1 měsíc.


l U novorozenců HBsAg pozitivních matek se zvýšeným rizikem TBC infekce se do 12 hodin po porodu podá


3


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60