MF mediREPORT Edukační a inzertní příloha časopisu Tempus medicorum
léčeného. Moderní lékové formy jeho výskyt omezují, ale stále polovina pacientů přestává doporučenou léčbu užívat z důvodu flushe. Naštěstí fixní kombinace niacinu s prodlou- ženým uvolňováním a inhibitoru receptoru pro prostaglandin D2 laropiprantu, který je za rozvoj flushe zodpovědný, již není budouc- ností, ale přichází do klinické praxe pod ná- zvem Tredaptive. Relativně nejtrnitější cestu k důkazu o účinnosti v prevenci kardiovasku- lárních příhod musela ujít kombinace statinu s fibrátem. Až výsledky studie ACCORD Li- pid, publikované letos na jaře, jednoznačně ukázaly, že vhodným kandidátem přidání fibrátu k léčbě statinem je nemocný s trva- jící elevací triglyceridů a sníženou hladinou HDL-C. Takto charakterizovaná podskupina diabetiků ve studii ACCORD Lipid měla rizi- ko komplikací aterosklerózy o 31 % nižší při užití kombinace ve srovnání s monoterapií statinem, zatímco zbytek populace s nízkou triglyceridemií a přiměřenou koncentrací HDL-C z kombinace neprofitoval (obr. 3). Zajímavý je také pohled na vliv kombi-
nace statin–fibrát na koncentrace krevních lipidů podle vstupních hodnot. Zatímco v podskupině se smíšenou (aterogenní) dys- lipidemií poklesla koncentrace TG při léčbě fenofibrátem o 35 % a hladiny HDL-C stouply o 12,9 %, v celém souboru byly TG reduková- ny „jen“ o 24,1 % a HDL-C se zvýšil o 7,3 %. Velmi důležitá jsou bezpečnostní data získa- ná ve studii ACCORD Lipid. Léčba byla dobře tolerována a nebylo zaznamenáno významně častější zhoršení renálních funkcí (stejně jako v minulých studiích s fenofibrátem byl dokumentován vzestup koncentrace sérové- ho kreatininu bez zvýšení výskytu renálního selhání nebo poklesu glomerulární filtra- ce). Riziko vzniku svalových nežádoucích účinků bylo stejné při užívání kombinované
Obr. 2 – Kombinační hypolipidemická léčba
HYPOLIPIDEMIKA
hypolipidemické léčby jako při monoterapii statinem (v obou větvích studie se vyskytly 4 případy myotoxicity). Kombinace hypoli- pidemik nebyla spojena s nárůstem rizika zhoršení jaterních funkcí (méně než 2 % účastníků v obou srovnávaných léčebných ramenech). Ve světle předchozích řádků si musíme
položit zásadní otázku: Je dnes vůbec třeba vyvíjet nové léky k ovlivnění dyslipidemie? Existuje několik dobrých důvodů, proč od- pověď zní ano. I kombinace více než dvou hypolipidemik nevede u řady nemocných k dostatečnému poklesu hladin aterogenních (nebo potřebnému vzestupu hladin antiate- rogenních) lipoproteinů. Navíc musíme řešit problémy tolerance a s tím související com- pliance pacientů s léčbou. Dále, stejně jako v ostatních oblastech farmakoterapie víme, že i účinnost hypolipidemik determinuje genetická výbava, a zatímco u jednoho ne- mocného vidíme pronikavý efekt základních dávek, u jiného nedosáhneme cíle ani při po- užití maximálních množství současných léčiv v kombinaci. A tak je dobře, že následující odstavce o připravovaných novinkách hypo- lipidemické léčby nezůstanou prázdné.
Budoucnost snižování LDL cholesterolu Snižování koncentrací LDL-C zůstává
středem pozornosti a hlavním cílem léčby nemocných s dyslipidemií. Vyvíjí se řada nových možností. Slibná jsou tzv. tyreomi- metika. Vychází ze známého LDL-C snižu- jícího vlivu tyreoidálních hormonů. První z nich, eprotirom, je analog trijodtyroninu (T3) s vyšší afinitou k beta-receptoru pro T3 exprimovaného na hepatocytech. V klinic- kých zkouškách podávání eprotiromu prová- zel pokles LDL-C i TG asi o 30 % nad rámec
20 % 25 %
10 % 15 %
0 % 5 %
+ 56 % p = 0,001
13,5 % 20,3 %
TG při léčbě
<2,3 mmol/l (n = 2,769)
10 8
6 4 2
0 Q1 (0, 37)
Počet příhod Počet pacientů
Q2 <37, 42) Q3 <42, 47) 473
50 525
Q4 <47, 55)
Kvintily HDL Cholesterol (mg/dL) 57
34 550 34 569 Q5 <55, +∞) 35 544
Obr. 1 – Reziduální kardiovaskulární riziko nemocných léčených maximální dávkou statinu ve studiích PROVE-IT a TNT
dosažený současnou terapií statinem. Jeho podávání přitom nemělo žádný vliv na hladi- ny TSH i periferních tyreoidálních hormonů. Zcela novým přístupem jsou snahy o bloká- du syntézy aterogenních lipoproteinových částic na úrovni ribonukleových kyselin – jde o jakousi „biologickou léčbu“ zvýšených hladin LDL-C. Nejdále ve vývoji postoupil mipomersen – subkutánně podávaný úsek mRNA (anti-sense mRNA) komplementární k mRNA kódující syntézu apolipoproteinu B (apoB). Mipomersenem navozený pokles produkce apoB vede k redukci LDL-C o dal- ších 35 % a TG o 40 % po přidání ke statinu. Dosud provedené studie s pacienty s familiár- ní hypercholesterolemií (včetně homozygot- ní) využívaly aplikaci mipomersenu jednou týdně, což lze považovat za další potenciální výhodu. Tato terapeutická možnost využívá zcela nového mechanismu účinku, a je proto namístě nejvyšší opatrnost. Zatím zazna- menané nežádoucí účinky zahrnují často se vyskytující iritaci kůže v místě aplikace a zá- važnou (většinou po přerušení terapie rever- zibilní) jaterní steatózu z akumulace lipidů v hepatocytu. Jinou možností snížení LDL-C ve fázi preklinických zkoušek jsou inhibitory PCSK-9 (proprotein-convertase subtilisin/ kexin typ 9), proteázy zodpovědné za degra- daci receptorů pro LDL částice na povrchu hepatocytu. K odhalení této terapeutické možnosti vedl výzkum příčin „vrozeného“
32
≥2,3 mmol/l (n = 603)
- 39 %
MF MEDIREPORT / LISTOPAD 2010
30denní riziko AIM, úmrtí nebo AKS
Inzerce 101019664 ▼
Page 1 |
Page 2 |
Page 3 |
Page 4 |
Page 5 |
Page 6 |
Page 7 |
Page 8 |
Page 9 |
Page 10 |
Page 11 |
Page 12 |
Page 13 |
Page 14 |
Page 15 |
Page 16 |
Page 17 |
Page 18 |
Page 19 |
Page 20 |
Page 21 |
Page 22 |
Page 23 |
Page 24 |
Page 25 |
Page 26 |
Page 27 |
Page 28 |
Page 29 |
Page 30 |
Page 31 |
Page 32 |
Page 33 |
Page 34 |
Page 35 |
Page 36 |
Page 37 |
Page 38 |
Page 39 |
Page 40 |
Page 41 |
Page 42 |
Page 43 |
Page 44 |
Page 45 |
Page 46 |
Page 47 |
Page 48 |
Page 49 |
Page 50 |
Page 51 |
Page 52 |
Page 53 |
Page 54 |
Page 55 |
Page 56 |
Page 57 |
Page 58 |
Page 59 |
Page 60