Tekst: Rineke Wisman Beeld: Shutterstock
025
ing
kunnen een rol spelen, aldus Klein. Zelf was hij betrokken bij een incident in het Havenziekenhuis in Rotterdam waar- bij zeven patiënten als gevolg van een anesthesiefout besmet raakten met een bacterie. Klein schetst de omstandighe- den waarbinnen dat gebeurde. Aangemoedigd door bezuinigingen
stapte de betrokken apotheker over op grootverpakkingen van een anes- thesiemiddel waar men voorheen één kleine verpakking per patiënt gebruikte. Restanten van anesthesiemiddelen gin- gen – eveneens uit bezuinigingsoverwe- gingen – naar de spoed-OK. Omdat in dezelfde tijd de spoedeisende hulp buiten kantooruren gesloten werd, waren er ’s avonds en ’s nachts minder spoedoperaties. Zo kon het gebeuren dat een aangebroken fl esje een nacht open bleef staan met een explosieve bacteriegroei tot gevolg. Nadat de opzuignaald op een vers fl esje werd overgezet, kregen zeven patiënten een bloedvergiftiging. “Als door een wonder hebben al die patiënten het overleefd”, zegt Klein. Ook hier richtten alle pijlen zich aanvankelijk op de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker die de twee dagen met de fl esjes gewerkt hadden. “Terwijl een grondige analyse duidelijk maakte dat ook de directeur, apotheker, ziekenhuishygiënist en medisch micro- bioloog een rol speelden in dit incident. Om van incidenten te kunnen leren, moet de aandacht veel meer toe naar de samenloop van omstandigheden.”
“Wat je wilt is een cultuurverandering in de geneeskunde”, vindt ook huisarts Dorien Zwart. Zij is stafl id bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het UMCU en bij de master ‘Kwaliteit en Veiligheid’ en promoveerde in 2011 op het melden van incidenten. “Wat iedereen goed tussen de oren moet krijgen, is dat er in de zorg altijd van alles fout kan gaan, fouten maken is menselijk”, stelt ze. “Het mel- den van incidenten is niet bedoeld om een schuldige aan te wijzen, maar om naar het systeem te kijken waarbinnen de fout gemaakt kon worden.” Zij merkt dat veel zorgpraktijken – vooral huisart- sen, apothekers en verloskundigen – het melden hebben omarmd. “Het is een leermiddel en een intern kwaliteitsmid- del”, onderstreept ze. “Maar dokters worden nog opgeleid met het idee dat de verantwoordelijkheid bij hen persoonlijk ligt. Vanuit het veiligheidsdenken kijken wij naar de dokter als onderdeel van een groter systeem. Als mens ben je feilbaar, maar we beschikken wel over vaardig- heden om de omgeving zo te maken dat we fouten kunnen voorkomen. Om die omgeving te creëren, moet je bereid zijn te kijken hoe het precies is misgegaan.”
Kleine praktijk
Om meer inzicht te krijgen is het dus van belang dat alle (bijna)incidenten gemeld worden. Een grote instelling kan een intern systeem opzetten, maar ook een zorgprofessional met een kleine praktijk moet dit goed regelen.
<
Page 1 |
Page 2 |
Page 3 |
Page 4 |
Page 5 |
Page 6 |
Page 7 |
Page 8 |
Page 9 |
Page 10 |
Page 11 |
Page 12 |
Page 13 |
Page 14 |
Page 15 |
Page 16 |
Page 17 |
Page 18 |
Page 19 |
Page 20 |
Page 21 |
Page 22 |
Page 23 |
Page 24 |
Page 25 |
Page 26 |
Page 27 |
Page 28 |
Page 29 |
Page 30 |
Page 31 |
Page 32 |
Page 33 |
Page 34 |
Page 35 |
Page 36 |
Page 37 |
Page 38 |
Page 39 |
Page 40 |
Page 41 |
Page 42 |
Page 43 |
Page 44 |
Page 45 |
Page 46 |
Page 47 |
Page 48 |
Page 49 |
Page 50 |
Page 51 |
Page 52 |
Page 53 |
Page 54 |
Page 55 |
Page 56 |
Page 57 |
Page 58 |
Page 59 |
Page 60 |
Page 61 |
Page 62 |
Page 63 |
Page 64 |
Page 65 |
Page 66 |
Page 67 |
Page 68 |
Page 69 |
Page 70 |
Page 71 |
Page 72 |
Page 73 |
Page 74 |
Page 75 |
Page 76 |
Page 77 |
Page 78 |
Page 79 |
Page 80 |
Page 81 |
Page 82 |
Page 83 |
Page 84 |
Page 85 |
Page 86 |
Page 87 |
Page 88 |
Page 89 |
Page 90 |
Page 91 |
Page 92 |
Page 93 |
Page 94 |
Page 95 |
Page 96 |
Page 97 |
Page 98 |
Page 99 |
Page 100
