024 Kwaliteitsmiddel Foutmeld
A Leren van incidenten
Bij het verplicht melden van incidenten gaat het er niet om een schuldige aan te wijzen, maar om te kijken of het systeem kan worden verbeterd. “Om van incidenten te kunnen leren, moet de aandacht veel meer toe naar de samenloop van omstandigheden.”
ls het gaat om het melden van incidenten in de zorg, pleit Jan Klein, anesthesioloog en hoogleraar patiënt- veiligheid aan de TU Delft, voor een
focus op het systeem in plaats van op de zorgverlener die een fout maakte. De veiligheid en de anonimiteit van de melder moeten daarbij gewaarborgd zijn. Onder die voorwaarde is er in zijn ogen dringend behoefte aan melding en vooral – grondige – analyse van inciden- ten. “Het eerste incident dat in de litera- tuur te vinden is, waarbij een patiënt overleed door een fout van de anesthe- sist, stamt uit de jaren zestig. De betrokken arts pleegde zelfmoord. Het bizarre is: in de vele artikelen die hierover te vinden zijn, staat nergens een beschrijving van het incident. De professional werd verantwoordelijk gehouden, de hoe-vraag niet gesteld.” Een halve eeuw later schieten wij nog
steeds in de refl ex om een individu verantwoordelijk te houden, constateert de hoogleraar. Zelfs als het incidenten zijn waarbij de techniek een hoofdrol speelt. In het Amphia ziekenhuis in Bre- da verbrandde een baby van zes weken, omdat het matras tijdens een liesbreuk- operatie onbedoeld opwarmde naar zestig graden. “Wat bleek? De stekker van het matras was verkeerd aangesloten op de verwarmingseenheid. Zoiets zou technisch gezien niet mogelijk moeten zijn. Je zou kunnen zeggen: een ont- werpfout. Wat er met de medewerker is gebeurd die het matras aansloot, weet ik niet. Drie betrokken artsen kwamen er met een berisping van af. Daarna was het onderwerp van tafel. Wat voor matras het was en van welk merk; dat weet niemand. Waarschijnlijk wordt het nog steeds gebruikt.”
Leren van luchtvaart De medische beroepsgroep zou een voor- beeld moeten nemen aan de luchtvaart, vindt Klein. Incidenten in de luchtvaart-
branche worden uitgebreid onderzocht met oog voor details, zoals de technische component. Zodra de oorzaak bekend is, krijgen betrokken maatschappijen bericht. “Dat heb ik in mijn 34-jarige loopbaan in de anesthesie nog niet mee- gemaakt. We blijven hangen in de refl ex dat het een menselijke fout was, wijzen een schuldige aan en daarmee is de kous dan af.” Dat heeft met ‘genoegdoening’ te maken, denkt hij. “Daarbij zijn de belangen van bedrijven en ziekenhuizen om te voorkomen dat een misstand naar buiten komt, erg groot.”
Diepgaand analyseren Klein is meer voorstander van het ‘diep- gaand analyseren van weinig incidenten dan zo veel mogelijk incidenten opper- vlakkig te registreren’. Dat heeft te ma- ken met de zorgcomplexiteit. Het vak is complexer dan buitenstaanders over het algemeen denken. Protocollen dekken niet alle risico’s af. Integendeel: soms is het niet mogelijk om het protocol te volgen. Een voorbeeld: volgens de richt- lijnen van de WHO moeten anesthesiolo- gen elke keer dat zij de computer of het bed van een patiënt hebben aangeraakt hun handen wassen. “Alles bij elkaar kan dat betekenen dat je 145 keer per uur je handen moet wassen. Dat is onmogelijk. Als er dan een incident is, kun je niet zomaar zeggen: dat komt doordat het protocol handen wassen niet is gevolgd.” Ook indirecte factoren, zoals angstcul- tuur, bezuinigings- en prestatiedruk,
Page 1 |
Page 2 |
Page 3 |
Page 4 |
Page 5 |
Page 6 |
Page 7 |
Page 8 |
Page 9 |
Page 10 |
Page 11 |
Page 12 |
Page 13 |
Page 14 |
Page 15 |
Page 16 |
Page 17 |
Page 18 |
Page 19 |
Page 20 |
Page 21 |
Page 22 |
Page 23 |
Page 24 |
Page 25 |
Page 26 |
Page 27 |
Page 28 |
Page 29 |
Page 30 |
Page 31 |
Page 32 |
Page 33 |
Page 34 |
Page 35 |
Page 36 |
Page 37 |
Page 38 |
Page 39 |
Page 40 |
Page 41 |
Page 42 |
Page 43 |
Page 44 |
Page 45 |
Page 46 |
Page 47 |
Page 48 |
Page 49 |
Page 50 |
Page 51 |
Page 52 |
Page 53 |
Page 54 |
Page 55 |
Page 56 |
Page 57 |
Page 58 |
Page 59 |
Page 60 |
Page 61 |
Page 62 |
Page 63 |
Page 64 |
Page 65 |
Page 66 |
Page 67 |
Page 68 |
Page 69 |
Page 70 |
Page 71 |
Page 72 |
Page 73 |
Page 74 |
Page 75 |
Page 76 |
Page 77 |
Page 78 |
Page 79 |
Page 80 |
Page 81 |
Page 82 |
Page 83 |
Page 84 |
Page 85 |
Page 86 |
Page 87 |
Page 88 |
Page 89 |
Page 90 |
Page 91 |
Page 92 |
Page 93 |
Page 94 |
Page 95 |
Page 96 |
Page 97 |
Page 98 |
Page 99 |
Page 100
