60 FORMACIÓN CONTINUA
Manejo de la triaditis felina (II)
La triaditis felina es una enfermedad que engloba tres patologías inflamatorias, la pancreatitis, la enfermedad inflamatoria intestinal y la colangiohepatitis. En la primera parte de este artículo abordamos la patofisiología y los signos clínicos y a continuación hablaremos de su tratamiento.
Itala Sunyer
italas@urgenciesveterinaries.com Imágenes cedidas por la autora
En el tratamiento de la triaditis se incluye
el soporte nutricional, la terapia antibió- tica, los fármacos inmunosupresores, etc.
Pancreatitis Su tratamiento se basa en una terapia
de soporte y es fundamental el control de la analgesia, la corrección de los des- equilibrios electrolíticos y ácido-base y el mantenimiento de una perfusión tisular adecuada, así como el aporte de oxígeno [1]. Se debe prestar atención a otras enfer- medades concomitantes como la lipidosis hepática, la colangiohepatitis o la IBD. En los gatos con pancreatitis crónica, la
estrategia más eficaz consiste en centrarse en las enfermedades concurrentes que suelen ser de mayor significación clínica para el paciente. También se debe proporcionar fluidote-
rapia para hidratar, reponer las pérdidas y mantener la perfusión pancreática, dando soporte a la microcirculación pancreática. Si hay hipocalcemia se debe tratar con
gluconato cálcico (50-150 mg/kg) durante 12-24 horas con monitorización. Pueden estar indicadas las transfusio-
nes de plasma en casos de enfermedad aguda. El plasma proporciona soporte
Soporte nutricional El soporte nutricional es crítico para el
éxito del tratamiento en los pacientes con pancreatitis aguda o crónica recurrente [1]. Es más interesante la nutrición enteral (NE) que la parenteral (NP). En gatos no es indispensable la dieta
baja en grasas, es más importante que la dieta sea altamente digestible y bien tole- rada. Si hay enfermedad inflamatoria intes- tinal concurrente, es más apropiada una dieta con proteínas hidrolizadas o con una sola fuente proteica [2]. Para asegurar los requerimientos nutri-
cionales en pacientes anoréxicos se pueden administrar estimulantes del apetito: mir- tazapina (1,9 mg/gato cada dos días) [2] o ciproheptadina (0,1-0,5 mg/kg/8-12 horas). También se pueden alimentar a los
pacientes mediante sondas nasogástricas o de esofagostomía, que son bien toleradas. Las sondas nasogástricas se pueden apli- car a pacientes conscientes o ligeramente sedados, mientras que las de esofagos- tomía requieren una corta anestesia para su correcta colocación. Se recomienda realizar radiografías posteriores para ase- gurar la posición del tubo. Un método alternativo para descartar la aplicación intratraqueal es conectar el extremo libre de la sonda al capnógrafo. Si está en el estómago no debería generarse ninguna lectura, mientras que si lo tenemos intra-
traqueal tendremos cambios en el CO2 tidal final con la respiración [1].
El soporte nutricional es crítico en el tratamiento de los pacientes con pancreatitis aguda o pancreatitis crónica recurrente y es más interesante la nutrición enteral que la parenteral.
oncótico, factores de coagulación e inhibi- dores de proteasas (alfa-macroglobulina) que ayudan a capturar enzimas pancreá- ticos. La pancreatitis está asociada con el consumo de macroglobulinas (inhibidoras de las proteasas pancreáticas); las protea- sas libres pueden disparar la coagulación intravascular diseminada (CID), y provo- car shock y muerte por activación de los sistemas de quinina, fibrinolisis y cascada del complemento. Se recomienda administrar aliquotas de
5 ml/kg hasta 10-40 ml/kg [2]. Si no se dispone de plasma, la sangre
entera es una opción También se puede administrar albú-
mina, para ayudar a mantener el volumen de sangre y limitar la formación de edema de páncreas [2].
Pronóstico de la colangiohepatitis Criterios favorables
• Gatos con colangiohepatitis supurativa aguda que sobreviven al periodo inicial de tratamiento.
• Gatos que mantienen el apetito y la condición corporal.
• Resolución de las alteraciones laboratoriales. Criterios desfavorables
• Gatos con las formas crónicas que no res- ponden bien a la terapia pero todavía pueden mantener una calidad de vida razonable por meses o años.
• Gatos con evidencia de sepsis que resulta de la extensión de una infección hepatobiliar.
• Microorganismos con resistencia múltiple.
• Empeoramiento de los valores laboratoriales con tratamiento adecuado.
• Anorexia progresiva [5]. 163 Las sondas de nutrición de gastrostomía
se pueden colocar quirúrgica o endoscó- picamente. Los tubos de nutrición yeyunales están
indicados en pacientes con vómitos intrata- bles y como último recurso. Generalmente
AC Manley/
shutterstock.com
solo están indicados en pacientes que requieren laparotomía quirúrgica, lo cual ocurre en los individuos más gravemente afectados. Las complicaciones de los tubos de yeyunostomía son mayores que las inherentes a los tubos de gastrostomía dado que el riesgo de desplazamiento y posterior peritonitis es más elevado. Se han descrito técnicas mínimamente
invasivas de colocación de tubos naso- yeyunales por fluoroscopia o endosco- pia, aunque esta técnica no está todavía extendida [1].
las necesidades calóricas de los pacientes. Y aunque la mayor proporción de la ener- gía de estas soluciones viene de los lípidos, no hay evidencia de que el contenido lipí- dico sea perjudicial para los pacientes con pancreatitis. Aun así todavía no se conoce la solución parenteral óptima para perros con pancreatitis e hipertrigliceridemia [1]. En cuanto a las consideraciones dietéti-
cas, los gatos tienen unos requerimientos elevados de grasas en la dieta así como de proteínas. Esto los hace más susceptibles a la malnutrición de proteína-energía y a la
Los tubos de nutrición yeyunales están indicados en pacientes con vómitos intratables y como último recurso.
También la nutrición parenteral es una
alternativa cuando los pacientes no toleran la ingestión oral, y así se evita la desnu- trición. Hay soluciones de aminoácidos y glu-
cosa preparadas para su uso en la práctica general como solución puente hasta que el paciente puede tolerar la colocación de un tubo o la ingestión oral. Se ha postulado por estudios en anima-
les de laboratorio que el uso de nutrición parenteral va asociado a un mayor riesgo de infección y atrofia intestinal, pero no se ha podido demostrar esto en los estudios reali- zados con perros y gatos, incluso un estudio documenta que los pacientes que recibieron NP y NE sobrevivían más frecuentemente que los que recibían solo NP [7]. Aunque muchos pacientes en NP no
toleran la NE inicialmente, sí aceptan que se les vaya alimentando enteralmente gota a gota para ir dejando gradualmente la NP, así nos aseguramos que se mantiene la motilidad intestinal y ayudamos a con- trolar los vómitos. Para realizar este tipo de alimentación enteral por goteo no se calculan los requerimientos energéticos. En la nutrición parenteral es importante una formulación apropiada que resuelva
pérdida de masa muscular durante el ham- bre por estrés. Además, la disminución en arginina y metionina limitan la síntesis de lipoproteínas hepáticas y fosfolípidos lo que probablemente contribuye al desarro- llo de la lipidosis hepática. No hay evidencia de la necesidad de
restringir las grasas en la dieta de los gatos con pancreatitis. Solamente es aconsejable una dieta altamente hiperdigestible baja en grasas compuesta por una proteína nueva o hidrolizada en casos de enfermedad inflamatoria concurrente.
Necesidades energéticas Necesidades energéticas:
RER (kcal/día) = peso (kg)0,75 × 70 En pacientes que han estado anoréxicos
más de 3-5 días se recomienda iniciar con un tercio del RER (necesidades energéticas en reposo) el día 1 e ir incrementando gra- dualmente las calorías si lo toleran bien y llegar al RER total hacia el tercer día. Este proceso asegura la tolerabilidad al volu- men administrado y disminuye el riesgo de complicaciones metabólicas como
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