42 EN PORTADA / DIAGNÓSTICO POR IMAGEN


Colesteatoma aural: una patología poco diagnosticada


El colesteatoma aural se asocia frecuentemente a otitis media crónica donde el cuadro clínico evoluciona a signos neurológicos. Dada su baja incidencia en el perro y la necesidad de técnicas diagnósticas avanzadas es una patología infradiagnosticada.


J Llinás LV1 , B Belda LV1 , ,


V Cervera LV DiplACVR ECDI1 A Del Romero LV2


José Rodríguez LV PhD1


(Valencia), 2


,


A Luján LV MRCVS DiplECVN1 1


Hospital Veterinario Valencia Sur, Silla Hospital Clínico Veterinario Universidad


Cardenal Herrera-CEU, Moncada (Valencia) y Centro Veterinario Juan XXIII (Valencia) Imágenes cedidas por los autores


El colesteatoma aural es una patolo-


gía poco frecuente en la clínica diaria [8,10,11]. Se asocia mayoritariamente a la presencia de otitis media crónica donde el cuadro clínico puede evolucionar a signos neurológicos que precipitan la investigación. La baja incidencia en el perro puede deberse al desconocimiento de su existencia entre los veterinarios clínicos y a la necesidad de técnicas de imagen avanzada para su diagnóstico lo que hace posible que sea una patología infradiagnosticada [8].


,


Caso clínico Se refirió al hospital un Bulldog Fran-


cés macho de 7 años de edad y 15 kg de peso con historia de otitis crónica derecha. El motivo de la consulta era un cuadro neurológico con episodios recurrentes de giros en círculo hacia la derecha de siete meses de duración. El animal estaba en tra- tamiento con fenobarbital (2 mg/kg cada 12 h PO), sin respuesta aparente. El examen otoscópico del oído derecho reveló signos de otitis externa crónica (eritema, inflama- ción) y una estenosis del canal vertical que impedía la visualización del tímpano. En el examen neurológico se apreció


retraso en las reacciones posturales de ambos miembros derechos, ladeo de la cabeza hacia la derecha, estrabismo ventro- lateral posicional derecho y otodinia dere- cha. Los diagnósticos diferenciales en ese momento incluían otitis media/interna con extensión intracraneal, colesteatoma y neo- plasia en oído medio. Se recomendó la rea- lización de pruebas diagnósticas basadas en tomografía computarizada (TC) del cráneo y análisis de líquido cefalorraquídeo.


En la TC (figura 1 y 2) se observó expan-


sión anormal de la bulla timpánica dere- cha con esclerosis y adelgazamiento de la pared, y lisis del laberinto óseo con acu- mulación de material isoatenuante que no captaba contraste. La bulla izquierda estaba también repleta de material isoatenuante pero sin expansión ni lisis ósea. El análi- sis del líquido cefalorraquídeo no mostró alteraciones significativas. Según los hallaz- gos clínicos y radiológicos se estableció un diagnóstico presuntivo de colesteatoma por otitis media crónica. Tras 25 semanas de tratamiento médico, al no lograrse mejoría clínica se optó por resección quirúrgica. Se aconsejó además abordar quirúrgicamente el oído izquierdo en el futuro para evitar su posible evolución a la misma patología. La cirugía consistió en la ablación total del conducto auditivo derecho con osteotomía lateral de la bulla timpánica (ver cuadro). Durante el abordaje y disección se empleó láser de CO2


. Se procedió al legrado del epi-


telio interno de la bulla con ayuda de gubia y fotovaporización con láser de CO2


(12 W)


hasta su resección completa enviando muestras para cultivo y análisis histopato-


Técnica quirúrgica


Ablación total del conducto auditivo Se realiza una incisión cutánea en forma


de T y se diseca y expone la parte late- ral del conducto. Durante la disección empleamos láser de CO2


(figura 3). La disección del canal vertical se debe


realizar lo más cerca posible del cartílago auricular para no lesionar la arteria auricu- lar que discurre por la zona caudomedial, y el nervio facial (figura 4) que discurre cau- doventral a este. La disección en profundidad por la zona


craneal, cercana a la bulla timpánica, se debe realizar con delicadeza y precisión para no lesionar la vena retroauricular. Por la zona caudoventral del conducto


horizontal se encuentra el nervio facial que se debe identificar y aislar. Si este está atrapado por la reacción hipertrófica u osificación del conducto, se debe disecar con prudencia para no lesionarlo. Al llegar al cráneo, se escinde la inser-


ción del conducto auditivo externo (CAE) del meato acústico externo con bisturí o tijeras de Mayo realizando el corte en sentido craneoventral. Se deben realizar pequeños cortes visualizando siempre la punta de las tijeras antes de cada sec- ción para no lesionar el nervio facial. En procesos crónicos el nervio facial puede estar muy adherido al CAE. En estos casos se deben extremar las precaucio- nes durante su disección. Se deben tomar muestras del con-


Osteotomía lateral de la bulla timpánica La osteotomía lateral de la bulla timpánica


se realiza con una pinza gubia en su zona ven- tral. Se extirpa todo el tejido del canal audi- tivo que aún queda fijado al meato acústico externo teniendo la precaución de no lesionar el nervio facial ni la arteria auricular caudal. La osteotomía debe ser lo suficientemente


grande para permitir la correcta visualización del interior de la bulla (figura 5) y la eliminación completa de su contenido. Se debe retirar todo el epitelio anormal del


interior de la cavidad timpánica, empleando una cureta. Se debe evitar la zona dorsal o dor- somedial para no lesionar los osículos auditivos ni el promontorio que da acceso al oído interno. En este caso también se puede utilizar el láser de CO2


Figura 3. Disección del conducto auditivo exter- no mediante láser de CO2


. El sangrado es me-


nor comparado con un abordaje convencional con bisturí.


lógico. Se colocó un drenaje durante siete días que se retiró en cuanto se redujo el exudado. La biopsia confirmó el diagnós- tico de colesteatoma y su cultivo resultó en el crecimiento de numerosas colonias de Enterococcus faecium sensible a metro- nizadol y marbofloxacino. El tratamiento


Figura 1. TC, reconstrucción dorsal. Se observa la bulla timpánica dere- cha completamente obstruida por contenido isoatenuante, sin captación de contraste intravenoso. Compárese el tamaño de esta bulla derecha (entre flechas naranjas) con el tamaño de la bulla timpánica izquierda, también obstruida por contenido isoatenuante que no capta contraste. El material isoatenuante que ocupa la bulla se extiende hacia el conducto auditivo externo a través de la membrana timpánica (no visible).


Figura 5. Osteotomía de la bulla timpánica. Inte- rior de la bulla (flecha blanca).


para fotovaporizar el epitelio de la bulla. No se debe legrar con fuerza la zona


más profunda de la bulla (zona medial de la misma) porque se puede romper este fino hueso y lesionar la arteria carótida interna, lo que causaría una importante hemorragia muy difícil de controlar. Eliminar todo el tejido epitelial es difí-


cil debido a las adherencias que se crean al hueso lesionado de la bulla. Se irriga y aspira con delicadeza la cavidad


timpánica con solución salina atemperada para eliminar restos de tejido, gérmenes y fragmentos óseos. Antes de cerrar la herida, se coloca un tubo


tenido de la cavidad timpánica para realizar un cultivo microbiológico y un antibiograma. A continuación se debe realizar la osteotomía lateral de la bulla timpánica y la limpieza con una cureta para eliminar todo el tejido epitelial de la región y su contenido para evitar trayectos fistulosos en un futuro.


Figura 4. Obsérvese el nervio facial en la zona ventrocaudal del conducto auditivo externo (flecha blanca).


de drenaje (figura 6). Se inyectan en la zona 0,4 ml/kg de lidocaína-bupicaína (50:50) para proporcionar analgesia adicional. Se recomienda colocar un drenaje en los


Figura 6. Aspecto final tras el cierre quirúrgico y colocación del tubo de drenaje.


siguientes casos: • Cuando ha habido contaminación intraoperatoria importante. • Cuando la hemorragia ha sido difícil de controlar. • Ante la existencia previa de un absceso auricular. Para finalizar, se cierran los tejidos internos con material absorbible sintético fino para reducir el espacio muerto y se sutura la piel con puntos de material no absorbible.


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