Praktijk


Wie kan aanspraak maken op (terug)betaling indien er iets mis is met de declaratie (of dit gesteld wordt)?


zorgaanbieder terugvorderen?


Wie kan bij


Betreft het verzekerde zorg (basisverzekering of aanvullende verzekering)?


NEE


Betaalovereenkomst getekend met zorgverzekeraar? ******


NEE


Declaratie door zorgaanbieder ingediend bij zorgverzekeraar ******


NEE JA


Gebruik gemaakt van factoringbedrijf?


NEE


Vordering verkocht aan factoringbedrijf / debiteurenrisico door factoringbedrijf overgenomen?


NEE


Heeft factoringbedrijf rechtstreeks bij de verzekeraar gedeclareerd?


NEE Factoringbedrijf *** Ja/Nee **** Ja Ja JA Factoringbedrijf ** Ja Ja Ja JA Factoringbedrijf * Nee Nee Ja JA Zorgverzekeraar Ja Nee Ja JA


Zorgovereenkomst getekend met zorgverzekeraar?


NEE JA Zorgverzekeraar Ja Nee Ja JA Zorgverzekeraar Ja Ja Ja


Controlemogelijkheden Grondslag voor in te stellen vordering


Onverschuldigde betaling


Wanprestatie


Onrechtmatige daad (o.a. fraude)


Factuur aan patiënt gezonden en door patiënt zelf betaald / patiënt direct laten pinnen


Gebruik gemaakt van factoringbedrijf?


NEE JA


Vordering verkocht aan factoringbedrijf / debiteurenrisico door factoringbedrijf overgenomen?


NEE


Patiënt


Ja/Nee *****


Ja


Ja


JA Factoringbedrijf Nee Nee Ja


NEE Factoringbedrijf *** Ja/Nee **** Nee Ja


Factuur aan patiënt gezonden en door patiënt zelf betaald / patiënt direct laten pinnen


JA Patiënt Ja/Nee ***** Ja Ja


* ** ***


Veel factoring bedrijven hebben standaard de optie clearingaan staan op grond waarvan zij de nota kunnen insturen aan de verzekeraar. Enkele zorgverzekeraars gaan er in deze situatie vanuit dat er ook een betaalovereenkomst met de zorgaanbieder tot stand is gekomen.


Zorgverzekeraar kan geld terugvorderen bij factoringbedrijf. Factoringbedrijf kan op grond van contractuele bepalingen doorgaans aanspraak maken op terugbetaling van de zorgaanbieder en verrekenen met nog uit te betalen declaraties aan zorgaanbieder. Enkele zorgverzekeraars gaan er in deze situatie vanuit dat er ook een betaalovereenkomst met de zorgaanbieder tot stand is gekomen.


Alleen patiënt kan terugvorderen bij factoringbedrijf. Factoringbedrijf kan op grond van contractuele bepalingen doorgaans aanspraak maken op terugbetaling van de zorgaanbieder en verrekenen met nog uit te betalen declaraties aan zorgaanbieder.


**** Het factoringbedrijf komt een vordering uit onverschuldigde betaling toe als hij aan de patiënt heeft moeten terugbetalen. Maar de patiënt kan in beginsel alleen aanspraak maken op terugbetaling van het factoringbedrijf indien er sprake is van wanprestatie, zie ook *****.


***** Een patiënt kan in beginsel alleen aanspraak maken op betaling uit hoofde van wanprestatie. Alleen indien zorg is gedeclareerd die feitelijk niet is geleverd kan de patiënt aanspraak maken op betaling uit hoofde van onverschuldigde betaling.


****** Recente jurisprudentie gaat er vanuit dat voor verzekerden met een restitutiepolis de zorgaanbieder, bij een rechtstreekse betaling aan hem als zorgaanbieder, gezien moet worden als vertegenwoordiger van de verzekerde. De zorgverzekeraar kon in deze situatie de gelden niet terugvorderen bij de zorgaanbieder, maar moest daarvoor naar de verzekerde. In deze zaak werd een betaalovereenkomst verondersteld, dus dit lijkt dit ook te gelden als een schriftelijke betaalovereenkomst is gesloten.


JUNI 2021 NT DENTZ 37


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60  |  Page 61  |  Page 62  |  Page 63  |  Page 64  |  Page 65  |  Page 66  |  Page 67  |  Page 68  |  Page 69  |  Page 70  |  Page 71  |  Page 72  |  Page 73  |  Page 74  |  Page 75  |  Page 76  |  Page 77  |  Page 78  |  Page 79  |  Page 80  |  Page 81  |  Page 82  |  Page 83  |  Page 84