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52 FORMACIÓN CONTINUA


Avance de la tuberosidad de la tibia con injerto autólogo del ala del isquion


En los perros, la rotura del ligamento cruzado craneal es una de las patologías de la rodilla más frecuentes. Provoca cojera y conduce a la degeneración de la articulación de la rodilla.


Juan López López Clínica Veterinaria Puga, Ourense Imágenes cedidas por el autor


La cantidad de cirugías reparadoras que


existen nos lleva a pensar que no hay nin- guna definitiva. Dichas cirugías se pue- den englobar en tres grandes grupos: las extracapsulares, las intracapsulares y las que modifican las fuerzas que intervienen en la rodilla (modificadoras de la biome- cánica), entre las que se encuentra la del avance de la cresta tibial. Esta última es el objeto del presente trabajo.


modificar la geometría anatómica de la ti- bia proximal neutralizando las fuerzas de empuje craneales responsables del ciza- llamiento y rotura del ligamento cruzado craneal, lo cual da una estabilidad diná- mica y evita, de esta forma, la subluxa- ción al cargar el peso. El avance de la tuberosidad tibial fue


descrito por primera vez por Maquet, cuya premisa era que el aumento en la eficacia del mecanismo del cuádriceps produciría una disminución posterior de la presión retrorrotuliana, aliviando así el dolor asociado en la articulación rotulia- nofemoral en humanos (Maquet, 1976).


Es posible modificar las fuerzas tibiofemorales de empuje craneal cambiando la geometría de la tibia proximal.


Por razones todavía no bien entendidas,


el ligamento craneal anterior sufre una serie de procesos degenerativos que dan como resultado su rotura parcial o total. Son varias las causas que intervienen en esta patología además de la traumática ta- les como el sobrepeso, la edad, la excesiva inclinación de la meseta tibial o las enfer- medades inmunomediadas. Las técnicas convencionales (intra y ex-


tracapsulares) tenían por objeto reempla- zar y/o reforzar la actividad del ligamento roto o alterado. Actualmente se tiende a


Otros efectos posibles en la biomecánica de la articulación femorotibial incluyen la evidencia de que en la articulación de la rodilla está presente una fuerza de cizallamiento tibiofemoral variable que está dirigida anterior o posteriormente dependiendo del ángulo de extensión o flexión de la articulación de la rodilla y del ángulo del tendón rotuliano respecti- vamente (Nisell, 1985), y cuya magnitud y dirección están determinadas por el án- gulo del tendón rotuliano (Nissell y col., 1986). Varios estudios biomecánicos en


humanos han demostrado el aumento en la inestabi- lidad traslacional de la ar- ticulación de la rodilla como resultado de variaciones en la pendiente de la meseta tibial (Gif- fin y col., 2004), la carga axial (Li y col., 1998) y el ángulo de flexión de la rodilla (Nissell y col., 1989). En un reciente mo- delo tridimensional de elementos finitos no lineales de la rodilla humana en el que se evaluó el procedimiento Maquet, se encontró que éste era efectivo en dis- minuir la presión retrorrotuliana (Shirazi- Adl y Mesfar, 2007). Asimismo, se han observado cambios


en las fuerzas de cizallamiento tibiofemo- rales dependiendo del ángulo de flexión de la rodilla, el cual induce más o menos estrés en los ligamentos cruzados anterior y posterior dependiendo de la cantidad de avance de la tuberosidad tibial (Shi- razi-Adl y Mesfar, 2007). Se ha sugerido y confirmado, por varios estudios expe- rimentales, que hay una relación entre el avance de la tuberosidad tibial, la flexión/ extensión de la articulación de la rodilla, las fuerzas de cizallamiento tibiofemo- ral, la presión retrorrotuliana, incluyendo las fuerzas de contacto femorotibiales, y la fuerza del tendón rotuliano (Maquet, 1976; Nakamura y col., 1985; Nissell, 1985; Nissell y col., 1986; Nissell y col., 1989; Li y col., 1998; Giffin y col., 2004; Shiazi-Adl y Mesfar, 2007).


Kipfer et al., 2008) o directamen- te con un avance craneal de la tibia bajo varias condiciones de carga (Hoff- mann et al., 2009). Diferentes teorías biomecánicas postu-


lan que en la rodilla del perro y en la hu- mana [1-5] la fuerza articular resultante es aproximadamente paralela al ligamento rotuliano y que un ángulo mayor de 90º entre la meseta tibial y el ligamento ro- tuliano durante la fase de apoyo, sería el responsable de la producción de la fuer- za de empuje craneal en la articulación femorotibial. Dichas fuerzas sobrecargan al ligamento cruzado craneal [2-5]. Si el ángulo entre la meseta tibial y el ligamen- to rotuliano es de 90º durante la fase de apoyo (momento en el que el ligamento cruzado anterior es responsable de man- tener la estabilidad en el plano craneo- caudal), no hay ningún componente de


La técnica utilizada pretende que el ángulo que se forme después de avanzar la cresta tibial entre dos líneas perpendiculares sea lo más aproximado a 90º.


Biomecánica de la rodilla Basándose en los datos publicados


por Maquet y Nissell, Montavon y Tepic propusieron que una situación parecida ocurría en el perro, y que el avance de la tuberosidad tibial (TTA, del inglés Tibial Tuberosity Advancement) neutralizaría las fuerzas de cizallamiento tibiofemora- les craneales en una articulación de rodi- lla con el ligamento craneal cruzado roto (Maquet, 1976; Nissell y col., 1986; Mon- tavon y col., 2002; Tepic y col., 2002). Se ha sugerido que un ángulo del tendón rotuliano de 90º es el punto de cruce en 135º de extensión de la articulación de la rodilla; de esta forma, la técnica de la TTA se ha desarrollado para alcanzar este ángulo del tendón tibiorrotuliano. Estas suposiciones se han validado en cuatro modelos experimentales desde entonces (Apelt et al., 2007; Miler et al., 2007; Kipfer et al., 2008; Hoffmann et al., 2009). Estos modelos se han usado para evaluar las fuerzas de cizallamiento tibiofemorales craneales, ya sea indirec- tamente con una subluxación tibial cra- neal (Apelt et al., 2007; Miller et al., 2007;


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cizallamiento en la fuerza total de la arti- culación y, por lo tanto, no hay ninguna tensión sobre los ligamentos cruzados. Es posible modificar estas fuerzas tibio-


femorales de empuje craneal cambiando la geometría de la tibia proximal. Esto se puede conseguir cambiando la inclina- ción de la meseta tibial (TPLO) o bien mediante el avance de la tuberosidad ti- bial (TTA); en ambos casos se producirá un desplazamiento de fuerzas de cizalla- miento del ligamento cruzado anterior al ligamento cruzado posterior, que con- vierte a este último en el principal esta- bilizador de la rodilla. Para evitar el daño sobre este ligamento hay que hacer una cuidadosa planificación preoperatoria y no avanzar la tuberosidad más de lo es- trictamente necesario.


Objetivo El presente trabajo-hipótesis pretende


desarrollar una nueva técnica para es- tabilizar el avance de la tuberosidad de la tibia de una forma estable, sencilla y económica, sin necesidad de placa ni im- plante mecánico.


AnetaPics/shutterstock.com


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