44 FORMACIÓN CONTINUA
junto con un opioide puro, metadona a 0,4 mg/kg/IM, un corticoide, metilpredni- solona a 2 mg/kg/IV y un broncodilatador, eufilina a 5 mg/kg/IV lento. Tras la preoxigenación del paciente
durante 5 minutos con oxígeno al 100 %, se procede a su inducción mediante alfaxalona a 1,5 mg/kg/IV lento, para per- mitir su intubación y el bloqueo selectivo del bronquio del pulmón izquierdo (figura 2). Dicha operación consistió en la coloca- ción de un bloqueador bronquial de ter-
minación doble (dos balones que quedan alojados en cada uno de los bronquios principales) independiente del traqueo- tubo y siempre bajo control endoscópico (figura 3). El paciente se mantiene con anestesia
inhalatoria a base de sevoflurano al 4 %, con mezcla de gases con oxígeno al 70 %. Una vez se procede al colapso del pul- món izquierdo se instaura un modo de ventilación asistida/controlada por volu- men (IPPV) con un volumen tidal de 5 ml/
Tabla 1. Resultados del control del hemograma y bioquímica sérica. Parámetro WBC LYM
MON NEU EOS BAS LYM MON NEU EOS BAS RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWc PLT PCT MPV PDWc ALB ALP ALT AMY TBIL BUN CA PHOS CREA GLU NA+ K+ TP GLOB 158
Valor 11,92 0,98 0,67 9,81
0,28 0,18 8,2 5,6 82,3 2,4 1,5 6,53 15,8 48,2 74 24,3 32,9 15,3 560 0,5 8,9 36,9 2,8 47 32 332 0,4 20 9,9 5,1 0,8 127 146 4,9 6,5 3,7
Unidad 109
/l 109 109 109 109 109 /l /l /l /l /l % % % % % 1012 /l g/dl % fL pg g/dl % 109 /l % fL % g/dl U/l U/l U/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l g/dl g/dl 2,5 – 4,4 20 – 150 10 – 118 200 – 1200 0,1 – 0,6 7 – 25 8,6 – 11,8 2,9 – 6,6 0,3 – 1,4 60 – 110 138 – 160 3,7 – 5,8 5,4 – 8,2 54 h 2,3 – 5,2 30 ml
Tabla 2. Tabla de control en hospitalización del contenido de líquido pleural extraído y notas adjuntas a cada extracción.
Horas
posteriores 6 h
18 h 30 h 42 h
Volumen 200 ml 110 ml 90 ml 40 ml
Comentario Aspecto serosanguinolento. 7,5 – 11 52 – 87 0 – 8 0 – 2 5,5 – 8,5 12 – 18 37 - 55 60 – 77 19,5 – 24,5 31 – 38 12,5 – 16 150 – 500 3 – 12 0 – 0,8 0 – 0,4 12 – 40 Tras el acceso al hemitórax izquierdo
se procede al aspirado de la efusión pleural (2.000 ml), lo que permite com- probar la alteración del lóbulo craneal izquierdo y afección macroscópica del lóbulo caudal izquierdo. Se explora con detenimiento el resto del hemitórax y se procede a la lobectomía del lóbulo pul- monar afectado (figura 4). Tras la lobectomía se comprueba la
correcta estanqueidad del bronquio del lóbulo extirpado, y se lleva a cabo reclu- tamiento pulmonar empleando el modo de ventilación asistida/controlada por presión (PCV) para distender nue- vamente todos los alveolos colap- sados. Se coloca drenaje pleural y se procede al cierre por planos conforme a lo establecido en este tipo de intervenciones, con infiltración de la incisión con bupivacaína al 0,75 % a 2 mg/kg. En el posoperatorio
inmediato se le administró meloxicam a 0,2 mg/kg/SC y un nuevo bolo de fenta- nilo a 5 µg/kg/IV lento,
Tras cada control radiográfico se lleva a
cabo el drenado del hemitórax afectado, contabilizando el volumen extraído en cada momento (tabla 2). Se garantizó la analgesia posquirúrgica
mediante infusión continua de fentanilo- lidocaína-ketamina a 3 ml/kg/hora durante las siguientes 48 horas. El resto del tratamiento durante el
ingreso hospitalario del paciente se basó en la administración de: • Diuréticos: furosemida (1 mg/kg/SC
cada 8 horas).
kg, una frecuencia respiratoria de 20 rpm y una relación tiempo de inspiración/espi- ración 1:2. Además la pausa de tiempo de inspiración se fijó al 15 % del tiempo de inspiración, la presión residual al final de la espiración (PEEP) a 4, con un límite de presión de 20 cm H2
aéreas. Durante los 30 minutos siguientes se incrementó progresivamente el volu- men tidal hasta 10-15 ml/kg, a la vez que se disminuía la frecuencia respiratoria a 10-12 rpm. En todo momento se man- tuvo por debajo de 20 cm de H2
O en vías
aéreas, controlando la curva de capnogra- fía y que los niveles de ETCO2
permane-
Referencia 6 – 17 1 – 5,8
cieran entre 35 y 45 mm Hg.
además de repetir la administración de metadona a las 2 horas de la cirugía, a la mitad de la dosis inicial, de cara a mantener altos los niveles plasmáticos de metadona.
O de presión en vías
Manejo posquirúrgico El paciente es hospitalizado durante
las 72 horas posteriores a la intervención, con control radiográfico de su evolución cada 12 horas, en las cuales se monitoriza la aparición de las complicaciones pos- quirúrgicas más comunes de este tipo de intervenciones (neumotórax, hemotórax o nueva efusión pleural).
El bloqueo selectivo del bronquio del pulmón izquierdo consistió en la colocación de un bloqueador bronquial de terminación doble independiente del traqueotubo.
Se comprueba radiográficamente que
no existe contenido líquido en hemitórax, por lo que se retira el drenaje pleural.
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