28 EN PORTADA / CONTROL DEL DOLOR
médula espinal. Estos agentes, por tanto, inhiben la respuesta neuronal excitatoria, participando en la modulación nociceptiva ascendente (bloqueando la estimulación). La analgesia también está mediada en parte por los receptores presinápticos y postsi- nápticos presentes en el puente del tronco encefálico, los cuales son importantes para la modulación nociceptiva descendente. La medetomidina y dexmedetomidina
se usan frecuentemente en protocolos de anestesia equilibrada por sus efectos sedantes y relajantes musculares, pero también por la excelente analgesia que producen. Por ello también deben ser consideradas como parte de protocolos de analgesia multimodal. Normalmente se administran junto con un opioide en el intra- y posoperatorio, ya que ambos agentes actúan sinérgicamente aumen- tando la analgesia producida. Cabe recor- dar, sin embargo, que clínicamente el efecto analgésico de estos agentes es de menor duración que su efecto sedante.
Los anticonvulsivos, gabapentina y pregabalina, se utilizan contra el dolor neuropático y presentan mínimos efectos secundarios.
El uso de medetomidina y dexmede-
tomidina para fines analgésicos suele ser mediante infusiones intravenosas cons- tantes en dosis bajas. Las dosis requeridas para producir analgesia son mucho meno- res que las que se necesitan para produ- cir sedación, por lo que el animal estará despierto y será capaz de responder a estí- mulos, caminar, comer, pero de manera mucho más relajada. Con estas dosis, ade- más, se limitan en gran medida los efectos adversos cardiovasculares, siendo bastante seguras en animales con una función car- diovascular estable. Asimismo, se ha demostrado que la
incorporación de una dosis baja de mede- tomidina en ciertos protocolos epidurales es capaz de conseguir un efecto analgé- sico aditivo o sinérgico cuando se com- bina con opioides o anestésicos locales, debido a la acción sobre los receptores a2
agentes agonistas a2
espinales. Por último, se sabe que los pueden administrarse
de forma intraarticular y perineural gracias
a su capacidad de inhibir la liberación de norepinefrina y de aumentar la intensidad del bloqueo de los nervios periféricos.
Anticonvulsivos En los últimos años los fármacos neu-
romoduladores, como la gabapentina o la pregabalina, se han convertido en el tra- tamiento de elección para el dolor neuro- pático, tanto en pacientes humanos como veterinarios. Ambos fármacos han demos- trado presentar un mecanismo de acción idéntico a través del bloqueo de los canales de calcio que se encuentran regulados al alza en los ganglios dorsales y en la médula tras la aparición de un estímulo nocivo. A pesar de ser fármacos estructural-
mente similares al GABA, no presentan ningún tipo de relación funcional con el neurotransmisor, dado que estos agentes ni se unen al receptor GABA ni interaccio- nan con él en modo alguno. De hecho, se sabe que su mecanismo de acción se basa en la unión selectiva a la subunidad a2
δ
de los canales de calcio, de forma tal que se reduce la entrada de calcio dentro de la terminal presináptica del nervio, y por lo tanto inhibe la liberación de neurotrans- misores excitatorios relacionados con la transmisión del dolor, como el glutamato y la sustancia P. Su administración está relacionada con la
aparición de mínimos efectos secundarios, de hecho, en pacientes humanos los efec- tos más frecuentemente descritos incluyen mareo, somnolencia y en ocasiones dolor de cabeza. Cuando estos fármacos son utilizados en animales como agentes anti- convulsivos los únicos efectos adversos que han podido observarse son sedación moderada y leve ataxia del tercio posterior.
Gabapentina A pesar de ser un fármaco ampliamente
usado en medicina humana, aún existe un número limitado de estudios que ava- len su eficacia en veterinaria. Los estudios de los que se dispone hasta ahora inclu- yen el uso de la gabapentina como trata- miento del dolor neuropático, del dolor crónico oncológico, del dolor crónico por osteoartrosis y de diferentes tipos de dolor perioperatorio (en particular el asociado al tratamiento quirúrgico de las lesiones
intervertebrales). Las pautas de dosifica- ción de las que se dispone en veterinaria están en gran medida basadas en pau- tas procedentes de medicina humana, a pesar de la existencia de diferencias fun- damentales en la farmacocinética de este fármaco entre distintas especies. Las pautas de administración que se
recomiendan incluyen dosis de 3 a 10 mg/kg vía oral cada 8-12 horas, aunque en la mayor parte de los casos es frecuente tener que ajustar las dosis para alcanzar el efecto clínico deseado sin llegar a causar sedación excesiva.
Pregabalina La pregabalina fue diseñada para ser el
sucesor farmacológico de la gabapentina al ser conferido de una farmacocinética más favorable y mayor potencia que este último fármaco. La eficacia analgésica de la pregabalina ha sido ampliamente estudiada y demostrada en medicina humana, donde ha demostrado ser efec- tiva en el tratamiento del dolor neuropá- tico, así como del dolor perioperatorio de un sinfín de procedimientos quirúrgicos de tejidos blandos (cirugía ginecológica, mastectomía, procedimientos laparoscó- picos, etc.). Numerosos estudios clínicos a gran escala avalan su seguridad y efi- cacia para este tipo de indicaciones en pacientes humanos. Sin embargo, a día de
Sistema
Perfusión sistémica
Principales efectos secundarios y contraindicaciones de la administración de AINE Efectos secundarios
La inhibición de ciertas prostaglandinas impide un correcto mantenimiento de la perfusión de distintos órganos.
Las prostaglandinas están involucradas en el mantenimiento y protección de la mucosa gastrointestinal al ocuparse de la modulación de la
Gastrointestinal
secreción de bicarbonato, de la regeneración celular y de una adecuada perfusión de la mucosa, por lo tanto la inhibición en la producción de estas prostaglandinas puede alterar el correcto mantenimiento de la función gastrointestinal.
Hepático Renal
Se produce un aumento en los niveles de transaminasas hepáticas tras un uso prolongado o excesivo de AINE.
La inhibición de prostaglandinas de origen renal puede impedir el correcto mantenimiento de la perfusión renal, pudiendo dar lugar a una insuficiencia renal aguda.
La inhibición de COX-1 interrumpe la formación de tromboxano A2
Plaquetas
agregación plaquetaria como la vasoconstricción resulten excesivas y no equilibradas y se produzcan episodios de tromboembolismo.
Reproductor Respiratorio 158
La inhibición de las prostaglandinas puede alterar funciones reproductivas como el desarrollo normal de la ovulación, de la implantación embrionaria, del parto e incluso del cierre fisiológico del conducto arterioso en el neonato.
El equilibrio del metabolismo del ácido araquidónico se desplaza hacia la actividad de la enzima lipooxigenasa (LOX) al inhibirse la producción de COX, pudiendo provocar un aumento significativo de la síntesis de leucotrienos que dé lugar a broncoespasmo.
preferenciales no alteran la función plaquetaria. Sin embargo sí alteran el equilibrio entre tromboxano y prostaciclina de forma tal que tanto la
de forma tal que la hemostasia por agregación plaquetaria y vasoconstricción se altera. Los agentes COX-2 selectivos o
Úlceras o lesiones gastrointestinales.
Insuficiencia hepática. Los AINE pueden impedir la correcta perfusión del hígado.
Insuficiencia renal.
• Coagulopatías. • En el periodo perioperatorio (AINE no selecti- vos): por el aumento del riesgo de sangrado. Se recomienda la interrupción de su admi- nistración entre 10 y 14 días antes de un procedimiento electivo.
• Periodo reproductivo, gestante o en lactación. • Pacientes menores de 6 semanas.
Monitorización de la función respiratoria tras la administración.
hoy no existe ningún estudio de eficacia analgésica para en pacientes veterinarios, a pesar de que todo lleva a pensar que su eficacia será similar en otras especies. Se dispone de un único estudio de farma-
cocinética en perros para la administración oral del fármaco, que sugiere una pauta de administración de 4 mg/kg cada 12 horas.
Conclusiones • El dolor puede clasificarse en dolor
agudo o crónico, así como en dolor noci- ceptivo y neuropático. Cada tipo de dolor presenta características fisiopatológicas diferentes, sobre las que se deberá basar la elección del protocolo farmacológico que vaya a aplicarse. • El dolor debe ser reconocido y eva-
luado mediante el uso de escalas de evaluación del dolor (como la forma abre- viada de la escala de Glasgow del dolor). • El dolor debe tratarse siempre, no
solo por motivos éticos, sino porque reduce la incidencia de morbilidad/mor- talidad asociada a él.
El protocolo analgésico debería ser siempre multimodal,
ya que permite reducir la dosis y aprovechar la interacción de diferentes fármacos.
Contraindicaciones
Hipovolemia, hipotensión, deshidratación e in- cluso shock. Los AINE pueden exacerbar los efectos de la hipoperfusión a nivel de numerosos órganos.
• El protocolo analgésico debería ser
siempre multimodal, dado que permite reducir dosis (es más seguro) y aprove- char la interacción de diferentes fármacos (es más efectivo). • El protocolo analgésico debería ser
siempre preventivo, para así prevenir la aparición de fenómenos de hipersensibi- lidad central y periférica. • El manejo del dolor se puede conse-
guir mediante intervenciones farmacológi- cas y no farmacológicas. • Las intervenciones farmacológicas se
basan en la administración de fármacos analgésicos tradicionales (como los opioi- des, los AINE y los anestésicos locales), así como de fármacos analgésicos adyuvantes (como los bloqueantes de los receptores NMDA, los agentes adrenérgicos a2
o cier- tos agentes anticonvulsivos). o Artículo extraído de la obra de
Eva Rioja, Verónica Salazar, Miguel Martínez y Fernando Martínez. Manual de anestesia y analgesia de
pequeños animales. Editorial Servet.
2013.Tel.: 976 461 480
tiendapv@grupoasis.com
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