26 EN PORTADA / CONTROL DEL DOLOR


de protocolos de analgesia multimodal para el tratamiento del dolor asociado a osteoartrosis y del dolor crónico en perros.


Sulfato de magnesio Los principales efectos secundarios del


sulfato de magnesio incluyen la apari- ción de somnolencia, depresión o incluso coma, así como debilidad muscular, hipo- tensión o bradicardia. Los niveles plasmáti- cos elevados están asociados con bloqueo neuromuscular y parada cardiaca. Por lo tanto es importante evitar su administra- ción en pacientes con bloqueos cardiacos, así como insuficiencia miocárdica. El sulfato de magnesio es eliminado prin-


cipalmente por excreción renal, por lo que se recomienda usar con cuidado y reducir su dosis en pacientes con insuficiencia renal.


Ketamina Estos agentes se pueden administrar


menos preferencial y selectiva de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2), por lo que se blo- quea la producción de tromboxanos, pros- taciclina y prostaglandinas a partir de los fosfolípidos de membrana. Entre estas pros- taglandinas se encuentran los más relevantes mediadores de la inflamación. Sin embargo, algunos de los AINE disponibles hoy en día no solo inhiben la COX-2, sino que también pueden inhibir la COX-1, bloqueando así la síntesis y producción de prostaglandinas fundamentales para el desarrollo de funcio- nes fisiológicas esenciales. Éste es el origen de la mayoría de los efectos secundarios de estos fármacos. De forma adicional, se ha demostrado que la enzima COX-2 está relacionada con la patogénesis y progresión de ciertos tipos de tumores (osteosarcomas, carcinomas de células escamosas o ciertos tumores de mama). Por lo tanto, la admi- nistración de AINE inhibidores selectivos de la COX-2 está recomendada no solo por su efecto analgésico en pacientes con este tipo de tumores, sino también por su efecto beneficioso en la terapia antitumoral.


curonidación). Por lo tanto, la administra- ción crónica de estos agentes en la especie felina debe realizarse con cautela y los ani- males deben someterse a un seguimiento y monitorización exhaustivos de su evolu- ción y sus parámetros bioquímicos.


Antagonistas de los receptores N-metil- D-aspartato (NMDA)


La ketamina, el magnesio, la amanta-


dina y algunos opioides (petidina, meta- dona) tienen la capacidad de bloquear los receptores NMDA. Éstos se encuen- tran localizados en la región postsináp- tica en el sistema nervioso central, tanto en el cerebro como en la médula espinal, y participan en funciones de memoria, aprendizaje y de plasticidad neuronal. Estos receptores están involucrados en el proceso de hipersensibilización central que es una mala respuesta adaptativa al bombardeo constante de la médula espi- nal por estímulos nociceptivos. Este pro-


Los anestésicos locales administrados de forma perineural local son los únicos fármacos capaces de bloquear por completo la transmisión del dolor y por lo tanto de producir analgesia completa de la zona.


A nivel farmacológico se eliminan por


metabolismo hepático en metabolitos conjugados y no conjugados que son pos- teriormente excretados por orina.


Efectos secundarios Los efectos secundarios más significati-


vos de estos agentes están directamente relacionados con el bloqueo de la síntesis de ciertas prostaglandinas. Las principales contraindicaciones para su uso se basan también en este efecto (tabla). Cabe señalar que su uso está igual-


mente contraindicado en pacientes que ya estén recibiendo otro AINE o algún tipo de corticoesteroide, debido a los efectos sinérgicos que podrían producirse en la inhibición de las prostaglandinas, prosta- ciclina y tromboxano A2


. Por último, hay que recordar que los


gatos presentan tasas de metabolismo y excreción de este tipo de fármacos mucho más variables y prolongadas que otras especies (en particular, a través de la glu-


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ceso da lugar a hiperalgesia. Por lo tanto, todos estos agentes previenen el proceso de hipersensibilización central e incluso lo revierten si ya está establecido.


Amantadina En pacientes humanos se ha descrito la


aparición de sintomatología neurológica (convulsiones y coma) en aquellas oca- siones en que los niveles plasmáticos de amantadina eran elevados y se aproxima- ban a niveles tóxicos. Sin embargo, nin- guno de estos síntomas ha sido descrito en animales. Asimismo, se sabe que su eliminación


se basa en un 90 % en la excreción renal, por lo tanto, se deben disminuir las dosis en aquellos pacientes que presenten insuficiencia renal. En la actualidad no se dispone de un


gran número de estudios que documen- ten el uso de la amantadina en pequeños animales, sin embargo existen algunas publicaciones que avalan su uso dentro


como parte de un protocolo de analgesia multimodal, en combinación con opioi- des y/o lidocaína. La administración de ketamina en bolo o en infusión continua en dosis baja es especialmente útil en el tratamiento del dolor intenso asociado a una posible hipersensibilidad central en el periodo perioperatorio (por ejemplo lesión traumática, miembro fantasma). Asi- mismo, numerosos estudios han demos- trado su capacidad de reducir la CAM de ciertos agentes inhalatorios. Por lo tanto, la administración de keta-


mina suele ser rutinaria en protocolos de anestesia equilibrada.


Anestésicos locales Los anestésicos locales administrados de


forma perineural local son los únicos fár- macos capaces de bloquear por completo la transmisión del dolor y por lo tanto de producir analgesia completa de la zona que desensibilizan. Sin embargo, los anestési- cos locales son fármacos extremadamente versátiles y pueden ser administrados de muchas otras formas tales como: vía tópica, vía interpleural, inoculación intracavitaria, a través de catéteres irrigadores de heridas, mediante la aplicación de parches transdér- micos y por vía intravenosa (como es el caso de la lidocaína).


Lidocaína La lidocaína es un anestésico local que


puede administrarse tanto de forma peri- neural local, como parenteral, para producir analgesia. Cuando se administra de forma intravenosa reduce los requerimientos anes- tésicos (reduce la CAM de los anestésicos inhalatorios), produce analgesia (especial- mente en dolor de origen neuropático) y posee efectos antiarrítmicos. Los efectos de la lidocaína se han atribuido de forma clá- sica al bloqueo de los canales de Na+


, tanto


centrales como periféricos. Sin embargo, hoy en día existen estudios que han demos- trado efectos farmacológicos de la lidocaína administrada de forma intravenosa que no se pueden atribuir exclusivamente al blo- queo de los canales de Na+


y que pueden


ser explicados mediante diferentes hipótesis. Cuando se administra en forma de bolo,


la lidocaína tiene un aclaramiento muy rápido que se debe a su distribución a los órganos altamente vascularizados (muscu- loesquelético, pulmón, riñón, hígado y mús- culo cardiaco). Es un fármaco que se une en gran medida a proteínas plasmáticas y su metabolización es exclusivamente hepá- tica. Por consiguiente, debe administrarse con precaución (especialmente en infusión continua) en pacientes hipoproteinémicos y en aquellos con compromiso hepático. El uso de lidocaína en el gato sigue siendo un punto de discusión entre anestesiólogos. Muchos autores la desaconsejan debido a la


mayor toxicidad de los anestésicos locales en esta especie; por otro lado, existen evi- dencias sobre el uso de lidocaína en bolos o en infusión como tratamiento antiarrítmico, estudios sobre la reducción de la CAM en el gato e incluso casos anecdóticos de su uso frente al dolor de origen neuropático. Debido a todo esto, no se puede rechazar completamente el uso de la lidocaína en el gato. En caso de administrarla, es recomen- dable el uso de dosis conservadoras como 0,25-0,5 mg/kg de dosis de carga, seguido por 20-30 µg/kg/min.


Las infusiones intravenosas constantes en dosis bajas de medetomidina y


dexmedetomidina tienen una finalidad analgésica.


En el perro, la lidocaína es bien tolerada


y tiene un margen de seguridad muy alto. Existen estudios que han llegado a utilizar 150-200 µg/kg/min durante el inicio de la infusión, para ir disminuyéndola en 50 µg/ kg/min cada 30-45 min. La dosificación más extendida es de 1,5-2 mg/kg de dosis de carga, seguido de 30-50 µg/kg/min. En el caso de utilizar dosis altas en pacientes conscientes, uno de los primeros signos de acumulación/sobredosificación es la pre- sencia de espasmos faciales, mioclonías o convulsiones, seguidas de efectos sedantes. Si esto ocurre se debe reducir el ritmo de infusión o parar la infusión por completo. Lamentablemente este signo de sobredosi- ficación no es detectable si el paciente está bajo anestesia general, como tampoco es detectable la presencia de convulsiones. Debido a esto, cuando se utilice lidocaína en pacientes susceptibles de padecer una sobredosificación o cuando se administren dosis altas, se debe monitorizar el sistema cardiovascular con mucho cuidado, y pres- tar especial atención al ECG (efecto arrit- mogénico) y a la presión arterial (efecto depresor miocárdico). La infusión de lidocaína puede com-


binarse también con otros fármacos para obtener más analgesia y mayor reducción de los requerimientos anestésicos. Las com- binaciones con ketamina (LK) y con keta- mina y morfina (MLK) son muy conocidas y útiles en casos de dolor muy intenso.


Agentes adrenérgicos a2 La analgesia producida por agentes


como la medetomidina y la dexmedetomi- dina está mediada por los receptores post- sinápticos presentes en el asta dorsal de la


Antidepresivos tricíclicos


Los antidepresivos tricíclicos


como la amitriptilina, la clomipra- mina o la imipramina son fármacos capaces de bloquear la recaptación de noradrenalina y serotonina a nivel del sistema nervioso central. Admi- nistrados en dosis significativamente menores que las utilizadas como antidepresivos, su uso en medicina humana ha sido descrito para el tratamiento del dolor neuropático y crónico con excelente resultados. En medicina veterinaria existen, a día de hoy, muy pocos estudios que avalen su empleo con esta finalidad, sin embargo la experiencia clínica totalmente empírica e individual ha descrito resultados prometedores de su uso como analgésicos.


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