18 EN PORTADA / CONTROL DEL DOLOR Estrategias analgésicas múltiples Lucha contra el dolor crónico felino


La facilidad que posee el gato para ocultar los signos de dolor, ya sea crónico o agudo, ha hecho que el clínico veterinario tenga dificultades para diagnosticarlo. Disponemos de suficientes herramientas para mejorar esta situación.


Salvador Cervantes SA Veterinaris Acreditado Medicina Felina AVEPA. Miembro GEMFE, ISFM y AAFP Autor del Manual de Geriatría Canina y Felina Imágenes cedidas por el autor


El dolor crónico es uno de los grandes


olvidados en la medicina felina. Como veterinarios se nos presenta a diario, al igual que les ocurre a los médicos con el nuestro. No en vano se calcula que alrededor del 25 % de la población de Estados Unidos sufre algún tipo de dolor crónico; de hecho, hay más gente que sufre dolor crónico que gente sufriendo una patología cardiaca, diabética u onco- lógica junta1


. Hoy en día, aunque carecemos aún de


grandes estudios en la especie que nos ocupa, podemos asegurar que: 1º. Tenemos suficiente información para


reconocer el dolor crónico en el gato, o al menos intuirlo. 2º. Tenemos suficiente información para


tratarlo en la mayoría de las patologías de forma efectiva o bastante efectiva. 3º. Podemos y debemos garantizar al


propietario que una de nuestras principa- les prioridades va a ser evitar en la medida de lo posible paliar el dolor a su gato.


Reconocimiento del dolor crónico en el gato


Los gatos “esconden” los signos de


dolor tanto como pueden. Esto se debe a su condición dicotómica en la natura- leza: son grandes cazadores, pero tam- bién son fácilmente cazados. Si a esto le añadimos su facilidad para la soledad, entendemos mejor por qué los gatos cuando se encuentran mal se esconden. Es decir, mostrar debilidad no les sirve de mucho si están solos y además podrían llamar la atención de algún depredador. Sin embargo, y citando a la IASP (Interna- tional Association for the Study of Pain): “La incapacidad para verbalizar no puede ser excusa para no dar tratamiento para el dolor al paciente que lo está padeciendo”. La mayoría de nosotros no nos hemos


formado ni siquiera para el reconocimiento del dolor agudo, lo cual no facilita esta tarea.


Sin embargo, hay que decir que si hacemos el esfuerzo para reconocerlo, rápidamente obtenemos gratificantes frutos. Los signos del dolor crónico del gato


son muy sutiles, pero existen. La mayoría de ellos son cambios comportamentales o aparición de comportamientos nunca antes vistos en el paciente. De forma tam- bién muy sutil puede haber alteración de algunos parámetros fisiológicos durante la realización del examen clínico (tabla). Debido a esto, gran parte del diagnóstico del dolor crónico se basará en la anam- nesis y en la historia clínica más que en pruebas complementarias.


El diagnóstico del dolor crónico se basa en la anamnesis y en


la historia clínica más que en pruebas complementarias.


Tratar el dolor crónico Antes de empezar a tratar un dolor cró-


nico en nuestro paciente felino debemos tener en cuenta diferentes puntos clave:


1


La comunicación con nuestro cliente Debe ser lo más fluida posible y debe-


mos dejar claro cuáles son nuestras posi- bilidades y nuestros objetivos para evitar su frustración. De la misma forma, debe- mos escuchar a nuestro cliente/propie- tario para poder asegurarnos de que lo que espera de nosotros y de la medicina es algo posible o si está fuera de nues- tro alcance. Asímismo, algunos clientes tienen más prisa o son más pacientes, y esto puede modificar, y mucho, nuestra aproximación al tratamiento del dolor de su mascota. Este primer punto nos lleva al segundo.


2


El dolor crónico no se puede curar Casi por definición, sabemos que este


dolor no se puede curar; sólo se puede paliar. A menudo para paliarlo vamos a necesitar una aproximación multimodal que puede incluir diversos fármacos, así como medidas no farmacológicas como son la acupuntura, diferentes suplemen- tos nutricionales o la rehabilitación, entre otras. En el caso del gato, el enriqueci-


Signos de dolor (modificado de AAHA/AAFP Pain Guidelines 2007) Signos generales


Signos específicos Pérdida del comportamiento normal Expresión de comportamientos anormales Reacción al tacto Alteración de los parámetros fisiológicos


Disminución de la actividad y/o del apetito, letargia. Difícil de evaluar en la clínica.


Eliminación inapropiada, vocalización, disminución de la interacción con la familia y/o con otras mascotas, expresión facial alterada, postura alterada, inquietud.


Incremento de la tensión del cuerpo o se aparta al tacto suave de la zona o zonas con supuesto dolor.


Elevación de las frecuencias cardiaca y respiratoria, aumento de la presión arterial y de la temperatura corporal. Dilatación pupilar.


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miento ambiental jugará además un papel principal al ser un paciente que depende tanto de su hábitat.


3


Perfecto conocimiento de las medicaciones Como decíamos, la aproximación mul-


timodal y polifarmacológica nos lleva a la necesidad de un perfecto conoci- miento de las medicaciones que se com- binarán, así como un conocimiento tan profundo como sea posible de nuestro paciente. En otras palabras, cuanta más información recabemos sobre el estado clínico del paciente, más a medida será el tratamiento recetado. Es en este punto donde las pruebas complementarias jue- gan un papel vital, ya que muchos gatos con dolor crónico sufrirán de más de un órgano o sistema (p.e. gatos viejos con artrosis o gatos con linfoma). Conocer de antemano el estado de los diferen- tes órganos es esencial para monitorizar tanto efectos beneficiosos como adversos de las medidas recetadas, así como para poder personalizar el tratamiento a seguir.


tra que no cesa y, por tanto, requiere más medicamentos y más potentes. El problema de esta aproximación es que requiere tiempo, un parámetro del que no siempre se tiene suficiente para desa- rrollar correctamente este tipo de aproxi- mación progresiva (Figura 1). Así, en el año 2002 el Dr. Luis M. Torres,


Jefe de Anestesia y Reanimación del Hos- pital Puerta del Mar de Cádiz, propuso una aproximación más directa a la que denominó “ascensor del dolor”3


Figura 1. Escalera propuesta por la OMS. Extraída del Manual de Geriatría Canina y Felina.


Opioides fuertes ±


Opioides débiles ±


x%AINEs ±


Coadyuvantes Dolor leve


No opioides ±


Coadyuvantes Dolor moderado Dolor severo


No opioides ±


Coadyuvantes


. Con este


ascensor el paciente es tratado por el dolor que dice que siente o se le supone que siente según su patología. Si se demues- tra que el tratamiento ha sido eficaz, el número y la dosis de los fármacos utiliza- dos va disminuyendo. El problema principal desde el punto


de vista de la medicina felina es que a menudo no es fácil suministrar tres o cuatro medicaciones a un gato con dolor, que además de no poder ser administra- dos, pueden hacer sentirse al propietario frustrado y culpable, sentimientos que deben ser evitados si queremos que nues-


Los antinflamatorios no esteroideos son sin lugar a dudas la piedra angular del tratamiento del dolor crónico, tanto en perros como en gatos.


4


Influencia de otros factores Debemos recordar al cliente que la


percepción del dolor es algo muy diná- mico y que, del mismo modo que nos ocurre a los humanos, algunos factores tanto internos como externos pueden incrementar la sensación de dolor (por ejemplo, el frío incrementa la sensación de dolor del paciente artrósico).


Escalera frente a ascensor del dolor


En 1984 la Organización Mundial de


la Salud (OMS) diseñó para los enfermos oncológicos con dolor un método para la aproximación progresiva al tratamiento2


.


En este sistema el paciente doloroso va “ascendiendo” como si de una escalera se tratase a medida que su dolor se demues-


tros pacientes no sean dejados sin tratar o, peor aún, eutanasiados antes de tiempo. Dicho esto, es elección del veterinario


que se disponga a tratar a un paciente felino con dolor crónico si utiliza una aproximación más conservadora (esca- lera), una aproximación más “atrevida” (ascensor) o una mezcla de ambas.


Fármacos más usados para el dolor crónico en gatos


Existen cinco tipos principales de fárma-


cos utilizados habitualmente en el dolor de los gatos. De éstos sólo uno, el grupo de los anestésicos locales, no se utiliza típica- mente en el tratamiento del dolor crónico. A continuación presentamos una breve des- cripción de cada tipo y de sus fármacos más representativos.


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