14 EN PORTADA / CONTROL DEL DOLOR
Realización del bloqueo de plexo braquial En el caso que presentamos, la gravedad
Figura 3. Administración de anestésico local durante el bloqueo del plexo braquial.
Figura 4. Concentración de isofluorano durante el mantenimiento.
necesaria una suplementación analgésica intraoperatoria. La recuperación anesté- sica y la fase posoperatoria se desarrolla- ron sin incidencias.
Discusión Las técnicas de analgesia locorregio-
Figura 5. Imagen intraoperatoria del foco de la fractura.
realizada con bisturí craneomedialmente a la articulación del hombro (figura 3). Se hizo avanzar la aguja en dirección cau- dodorsal, medialmente a la escápula. La intensidad de corriente se fijó en 1 mA. Una vez evocada la respuesta motora apropiada (es decir, flexión del codo por estimulación del nervio musculocutáneo), se redujo la intensidad de corriente gra- dualmente hasta comprobar que la loca-
nes arteriales no invasivas (oscilometría), fracción espirada final de CO2
(ETCO2 ),
fracciones inspiradas y espiradas de iso- flurano y temperatura a nivel esofágico. Se administró fluidoterapia de manteni- miento con Ringer Lactato a ritmo de 5 ml/ kg/h. Se precargaron jeringas de fentanilo (15 µg/ml) y ketamina (3 mg/ml) por si se requiriese suplementación analgésica intraoperatoria.
Antes de administrar bupivacaína es importante efectuar un aspirado, para comprobar que la aguja no esté situada intravascularmente, ya que la inyección endovenosa de bupivacaína puede resultar peligrosa.
lización nerviosa era apropiada. En este punto se aspiró con jeringa para descartar que la aguja hubiese penetrado accidental- mente un vaso o el tórax. A continuación se inyectó anestésico local y se comprobó la ausencia de resistencia y el cese inme- diato de la actividad motora (test de Raj). Se administró bupivacaína (0,5 %) 1 mg/kg diluida en proporción 1:1 con salino fisio- lógico, hasta alcanzar un volumen total de aproximadamente 2 ml. Este volumen a juicio de los autores garantizaba una dis- tribución amplia de analgésico por el resto de nervios relevantes del plexo braquial (nervios axilar, radial, mediano y cubital).
Cirugía Tras la realización del bloqueo se ini-
ció la cirugía al cabo de 25 minutos. Se monitorizó: ECG, frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria (FR), pulsioximetría, presio-
158 La cirugía se desarrolló sin incidencias
en 150 minutos. Se realizó una reducción de la fractura de codo mediante colocación de un tornillo efecto Lag interfragmenta- rio y sendas placas con tornillos: una en la cara lateral y otra en la medial de los cóndilos y húmero. Así mismo, se colocó en el foco fractuario injerto óseo obtenido del húmero del animal. El paciente se mantuvo durante toda la intervención en ventilación espontánea con una FR esta- ble en torno a 16 rpm que se consideró efectiva (rango ETCO2
29-35 mmHg). La
FC permaneció estable en torno a 95 lpm. Las concentraciones de isoflurano se redu- jeron de manera rápida tras el inicio de la cirugía, y se mantuvo un plano anes- tésico estable con fracciones espiradas de isoflurano de 0,7 % durante prácticamente la totalidad del procedimiento (figura 4). El resto de parámetros monitorizados se situaron en rangos normales. No fue
nal se emplean cada vez más dentro de protocolos de anestesia general para la realización de la cirugía ortopédica, sobre todo en la especia canina. Las más extendidas son las que se realizan sobre la extremidad posterior como la epidural. Las técnicas desarrolladas sobre la extre- midad anterior se utilizan menos aunque se describen ampliamente en el perro. Las razones de su menor utilización son múltiples. De un lado, el bloqueo de plexo braquial es de difícil realización mediante técnicas ciegas basadas exclu- sivamente en referencias anatómicas, además, requiere mucho volumen de anestésico (10-15 ml en perros grandes) y no resulta clínicamente efectivo en todos los casos. Por otro lado, no produce analgesia completa de todo el miembro anterior, sino que ésta se circunscribe al codo y a áreas distales al mismo. La técnica ciega se realiza insertando una aguja larga medialmente a la articula- ción del codo y dirigida hacia las unio- nes costocondrales de forma paralela a la columna vertebral. La aguja no debe rebasar el límite de la primera costilla y tras avanzar hasta estos límites, se inyecta anestésico (tras realizar una prueba de aspiración que descarte pre- sencia de sangre o aire) con- forme se retira la aguja para infiltrar las raíces nerviosas ventrales que conforman el plexo braquial (C6-T1) y los nervios diana (prin- cipalmente el musculo- cutáneo, axilar, radial, mediano y cubital). En la especie felina la mayor dificul- tad técnica en su ejecución junto al mayor riesgo de sobredosis por analgésicos locales, podrían explicar un uso aún menor. La aparición de técnicas
precisas de localización ner- viosa mediante el empleo de electroestimulación, ecografía y técnicas mixtas (ecografía + elec- troestimulación) permite en perros aumentar la eficacia del bloqueo y reducir las dosis de analgésico local. Este último punto es especialmente impor- tante en gatos. Se ha descrito además, en perros y humanos, que el uso de elec- troestimulación permite ampliar el área de analgesia proximalmente, llegando a alcanzar la zona media humeral.
de la fractura, el grado preexistente de dolor y la agresividad del procedimiento resolu- tivo nos indujo a incluir dentro del proto- colo analgésico la realización de un bloqueo de plexo braquial. Para ello, utilizamos un volumen aproximado de 0,4 ml/kg, volu- men situado en un rango intermedio den- tro de las escasas referencias de esta técnica en gato. Aseguramos mediante la dilución de bupivacaína y salino fisiológico que la dosis final de bupivacaína quedase dentro de un límite seguro, a la vez que el volumen fuese suficiente para su distribución efectiva dentro del plexo braquial. El uso de neu- roestimulador y la utilización de los pará- metros de funcionamiento habituales para la especie canina permitió una localización rápida y efectiva del nervio musculocutáneo en este gato. Antes de administrar bupiva- caína es importante efectuar un aspirado, para comprobar que la aguja no esté situada intravascularmente, ya que la inyección endovenosa de bupivacaína puede resultar peligrosa. Igualmente, es básico comprobar durante la administración que no se percibe resistencia creciente a la inyección, ya que ello podría denotar punción intraneural (otra complicación relativamente frecuente).
El paciente se mantuvo toda la intervención en ventilación
espontánea con una FR estable en torno a 16 rpm.
En nuestro caso, el bloqueo de plexo
braquial se desarrolló sin complicaciones y resultó extremadamente efectivo, conside- rando que la cirugía se extendió a zonas humerales medias, pudiéndose reducir sig- nificativamente las concentraciones espira- torias finales de isoflurano. Desde el punto de vista cardiorrespiratorio, el paciente se mantuvo estable y no requirió más aporte de analgesia intraoperatoriamente. o
Bibliografía
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