22 EN PORTADA / CONTROL DEL DOLOR Control del dolor
Analgesia podría definirse como “ausencia de percepción de dolor”, a pesar de que en la realidad clínica lo que normalmente se llega a conseguir es únicamente disminución en la percepción de dolor (con la excepción de la administración de anestésicos locales en bloqueos locorregionales). El manejo del dolor se puede conseguir a través de intervenciones farmacológicas con analgésicos tradicionales, así como con analgésicos adyuvantes.
Verónica Salazar Nussio, Eva Rioja García, Fernando Martínez Taboada Autores del Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales Imágenes cedidas por los autores
El dolor es “una experiencia sensorial
y emocional desagradable asociada a una lesión de tejidos potencial o real”. El dolor puede ser agudo o crónico, nociceptivo o neuropático. La analgesia para el dolor de naturaleza nociceptiva se alcanza, nor- malmente, a través de la interrupción de la ruta nociceptiva en uno o más de los puntos de transmisión entre el nociceptor periférico y la corteza cerebral. De hecho, las cuatro fases en que normalmente se divide la ruta nociceptiva (transducción, transmisión, modulación y percepción) pueden ser alteradas farmacológicamente (figura 1).
Bases de la analgesia Todas las técnicas modernas de manejo
del dolor. se basan en la analgesia multi- modal y preventiva. • La analgesia multimodal Consiste en la práctica clínica de com-
binar diversos fármacos analgésicos y diferentes técnicas de administración para conseguir que, por diferentes mecanismos de acción, se bloquee la ruta nociceptiva en múltiples puntos de forma simultánea. Esta estrategia depende, por lo tanto, de la adición o sinergia de los diversos fárma- cos analgésicos que actúan a lo largo de la ruta nociceptiva.
La analgesia multimodal pretende bloquear la ruta
nociceptiva en múltiples puntos de forma simultánea a través de la administración de analgésicos.
• La analgesia preventiva Se refiere a la aplicación de técnicas
de analgesia multimodal de forma pre- via (dentro de lo posible) a la exposi- ción al estímulo doloroso. De esta forma la médula espinal no está expuesta a la llegada continua de estímulos aferentes nociceptivos, y evita así el desarrollo de hipersensibilidad central. Por lo tanto, se sabe que no es solo
clínicamente relevante la selección del fármaco que se vaya a administrar, sino también el momento de administración del mismo. Por otro lado, esta práctica per- mite la reducción de las dosis individuales de cada fármaco; y por lo tanto dismi- nuye también la posibilidad de aparición de efectos secundarios graves. Aunque este planteamiento del manejo del dolor parezca sencillo, un manejo multimodal va más allá del enfoque simplista de que “más fármacos implican mejor analge- sia”. Una estrategia analgésica multimo- dal y preventiva que sea racional debería
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basarse siempre en el conocimiento sólido de la patofisiología del dolor para que las intervenciones farmacológicas puedan actuar directamente sobre el mecanismo patofisiológico responsable del dolor. En líneas generales, el manejo del dolor
se puede realizar mediante dos tipos de intervenciones: farmacológicas y no far- macológicas. Desde el punto de vista far- macológico, hasta hace poco tiempo los protocolos para el manejo del dolor se basaban en la administración de agentes cuya indicación farmacológica principal era únicamente la analgesia. Estos son los considerados “analgésicos tradicionales” e incluyen tres grandes familias: opiáceos, AINE y anestésicos locales. Sin embargo, recientemente se ha descubierto la utili- dad de otros fármacos cuya indicación
cos son capaces de interferir en la transmi- sión del dolor a nivel de la percepción, la modulación y la transducción (figura 1). Se caracterizan por ser farmacológica-
mente eliminados mediante metabolismo hepático con la posterior excreción renal de los metabolitos resultantes y parte de la porción inalterada. Algunos de los metabolitos resultantes, como la morfina- 6-glucuronato o la norpetidina, presentan actividad intrínseca y pueden llegar a pro- longar el efecto farmacológico en determi- nadas situaciones.
Efectos secundarios de los opioides Los efectos secundarios de estos agen-
tes dependen de la dosis y del fármaco en particular y se pueden agrupar por sis- temas del organismo. Los más comunes
Recientemente se ha descubierto la utilidad de fármacos cuya indicación principal no es la analgesia: son los adyuvantes.
principal no es necesariamente la anal- gesia. Éstos se denominan “analgésicos adyuvantes” e incluyen desde fármacos antidepresivos a anticonvulsivos. Por lo tanto, resulta esencial el conocimiento pormenorizado de la farmacología de los siguientes grupos: opioides, AINE, anestésicos locales, antagonistas NMDA, agonistas a2
, antidepresivos tricíclicos y
anticonvulsivos. En cuanto a las intervenciones no far-
macológicas sobre las que basar el manejo del dolor, se puede recurrir a una serie de sencillas modificaciones en el plan diario de cuidados de enfermería, así como en el ambiente del paciente, que permitan abor- dar los componentes físicos y psicológicos del complejo fenómeno del dolor.
Opioides Los opioides constituyen posiblemente
la piedra angular del tratamiento del dolor tanto en pacientes humanos como en pacientes veterinarios. Entre los más fre- cuentemente utilizados en la clínica de pequeños animales encontramos: mor- fina, metadona, hidromorfona, petidina, butorfanol, buprenorfina, fentanilo y remi- fentanilo. Por último, debe quedar claro que se trata de fármacos estrictamente regulados en cuanto a su control de alma- cenamiento, dispensación y uso. La forma más común de clasificar los
fármacos opioides se basa en su relación con los receptores opioides sobre los que ejercen su acción farmacológica. Éstos se encuentran distribuidos por todo el organismo a nivel supraespinal (cerebro), espinal y periférico. Cuando los opioides se unen a sus
receptores, se activan proteínas G inhibi- doras que causan la hiperpolarización de los nervios y, por lo tanto, la inhibición de la liberación de neurotransmisores excita- torios responsables de la propagación del estímulo doloroso. Debido a la localiza- ción de estos receptores en distintas partes de la ruta de la nocicepción, estos fárma-
1.Transducción
• Anestésicos locales • AINE • Opioides
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4. Percepción
• Anestésicos generales
• Agonistas a2
• AINE • Opioides • Sedantes
3. Modulación
• NMDA • Opioides
• Agonistas a2 Anticonvulsivos
incluyen miosis en perros y midriasis en gatos, hipotermia en perros e hipertermia en gatos y depresión respiratiria y/o car- dovascular En función de sus efectos secundarios,
las principales contraindicaciones para la administración de este tipo de agentes incluyen: • Pacientes oftalmológicos: ciertos
agentes como la morfina y la hidromor- fona pueden causar vómitos, que produ- cen a su vez un aumento de la presión intraocular de forma indirecta. • Pacientes neurológicos: como en el
caso anterior, los vómitos que pueden causar ciertos agentes como la morfina y la hidromorfona producen indirectamente un aumento de la presión intracraneal. • Pacientes con mastocitomas: debido
a la liberación de histamina que pueden provocar ciertos fármacos como la peti- dina y la morfina. • Pacientes con cuadros de alergias: al igual que en el caso anterior, se debe a
2. Transmisión • Anestésicos locales
La transducción puede ser bloqueada mediante el uso de anestésicos loca- les administrados de diversas formas: intravenosa, intrapleural, intraarticular,
intraperitoneal o infiltrados directamente en el lugar de la lesión o incisión quirúr- gica. Asimismo, los AINE son capaces de reducir la transducción disminuyendo la producción de sustancias alógenas endógenas en el lugar de la lesión donde se está produciendo la inflamación.
La transmisión del estímulo nociceptivo desde los nociceptores hasta el asta dorsal de la médula puede ser interrumpida mediante la administración de
anestésicos locales en bloqueos locorregionales de nervios o plexos nerviosos específicos.
La modulación puede ser alterada farmacológicamente mediante la adminis- tración de opiáceos, agentes agonistas a2
o antagonistas de los receptores
NMDA, de forma tal que las rutas inhibitorias se potencien y las rutas excitatorias se vean bloqueadas.
La percepción puede ser anulada mediante la administración de anestésicos generales o la administración sistémica de opiáceos o agentes agonistas a2
bien sea solos o de forma conjunta con tranquilizantes y sedantes. Figura 1. Intervenciones farmacológicas analgésicas sobre la ruta de la nocicepción. ,
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