34 FORMACIÓN CONTINUA


Valoración de la función renal e ingreso a diálisis en pacientes veterinarios (y II)


En la segunda parte de este artículo se analizan otras opciones de diagnóstico de la insuficiencia renal en medicina veterinaria, así como los criterios para el ingreso a diálisis de pacientes que sufren esta enfermedad.


Ana Medone, Ana Pérez Bazo, Costa Benavente, Alfredo Montero Profesionales independientes anitamedone@hotmail.com Imágenes cedidas por los autores


En el diagnóstico de la insuficiencia


renal en medicina veterinaria, las deter- minaciones de urea y creatinina en san- gre son básicas. En la primera parte de este artículo se explicaban detallada- mente dichas determinaciones, así como la evaluación de la proteinuria. En esta segunda parte, se analiza en qué con- sisten la evaluación de la Tasa de Fil- tración Glomerular (TGF) con métodos de aclaramiento y la función tubular, así como las indicaciones necesarias para el ingreso a diálisis.


Fórmulas para la determinación del aclaramiento de la creatinina(7, 9, 10)


La fórmula de Cockroft-Gault estima el aclaramiento


de la creatinina. Ofrece un valor con poca diferencia con respecto al valor obtenido en la práctica, acentuán- dose la diferencia en poblaciones de edad avanzada y con sobrepeso. Es netamente una fórmula aplicable a humanos, ya que presenta parámetros específicos para personas, como por ejemplo, edad , peso y sexo.


[(140 - edad (años)) x peso(kg)] [Cr plasma (mg/dl) x 72] (x 0,85 si es mujer)


La fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal


Desease) estima el filtrado glomerular. No es útil para la valoración en niños, ancianos y embarazadas. Nuevamente, es una fórmula aplicable a humanos ya que para resolverla son necesarios parámetros como edad, sexo y raza.


186 × Cr-1,154 × edad-0,203 × (0,742 en mujeres y/o 1,210 en afroamericanos) La Fórmula Habitual estima la depuración de crea-


tinina sin introducir parámetros de medicina humana, por lo que sería aplicable en animales. Sin embargo, debido a la gran variedad de tamaños corporales que existen entre nuestros pacientes, quizás no sería lo suficientemente precisa para todos los pacientes.


[diuresis (orina/24 horas) x creatinina en orina (mg/dl)] [1,440 x creatinina plasmática (mg/dl)]


La Fórmula de Depuración de Creatinina según la


superficie corporal puede ser utilizada en veterinaria, ya que no incluye parámetros humanos y tiene la ventaja sobre la Fórmula Habitual que incluye en su estructura la superficie corporal, lo que permite la correcta evalua- ción de la función renal a pesar de la variación corporal de nuestros pacientes.


[creatinina en orina (mg/dl) x volumen de orina (ml) x 1,73] [creatinina plasmática (mg/dl) x 1,440 x superficie corporal]


Evaluación de la TFG con métodos de aclaramiento


El aclaramiento de una sustancia se


define como una constante de propor- cionalidad que describe la relación entre la velocidad de transferencia de una sus- tancia en cantidad por unidad de tiempo y su concentración en plasma y/u orina, expresándose normalmente en ml/min/ kg (6). Se considera una TFG normal en caninos y felinos de 2-5 ml/min/kg. Estas sustancias tienen algunos requisi-


tos especiales: • Deben ser filtradas libremente a través


de la membrana glomerular. • No sufrir secreción tubular. • No sufrir excreción tubular. • No ser metabolizada. • No sufrir excreción extrarrenal. • No ser tóxica para el organismo. Si bien el método es el adecuado para


valorar la TFG y, por lo tanto, el fun- cionamiento renal, presenta requisitos especiales y una complejidad elevada, por lo que suele ser muy dificultoso lle- varlo a cabo en la práctica diaria. Exis- ten métodos de aclaramiento urinario y plasmático: • En el método de aclaramiento urina-


rio, la TFG equivale a la concentración de una determinada sustancia en orina, mul- tiplicada por el volumen de orina recogida en un periodo de tiempo determinado y dividido por la concentración en plasma de dicha sustancia. Se han utilizado la creatinina exógena, la creatinina endó- gena y la inulina como sustancias para determinar, y se considera que el test de aclaramiento urinario con inulina es un test de referencia. Sin embargo, las dificul- tades para llevar a cabo el método hacen muy poco frecuente su realización. • El aclaramiento plasmático de una sustancia se calcula dividiendo la dosis de


realización que permitirán confirmar la utilización de estas fórmulas y, en con- secuencia, una evaluación de la función renal de forma adecuada y precoz.


Evaluación de la función tubular


Clearence fraccional de sodio La aparición de electrolitos en la orina


depende de la secreción y la reabsor- ción de los mismos en el túbulo renal. Se puede determinar calculando la fracción de excreción de un electrolito, que equi- vale a la multiplicación de la concentra- ción en orina de dicho electrolito por la concentración plasmática de la creatinina, dividido por el producto de la concentra- ción plasmática del electrolito por la con- centración urinaria de creatinina.


Fracción excreción de Na+ = (NaU x CrS / CrU x NaS) x 100


NaU= Sodio en orina (meq/l) CrS= Creatinina en suero (mg/dl) CrU= Creatinina en orina (mg/dl) NaS= Sodio en suero (meq/l)


En animales sanos el valor de referencia


es igual al 1 %, tanto en gatos como en perros. También se ha propuesto la utili- zación de este parámetro en animales azo- témicos para diferenciar entre azotemia prerrenal, con valor menor al 1 %, o renal con valores superiores al 2 %.


Determinación de la densidad urinaria(6, 11) La densidad mide la concentración de


solutos totales en la orina y equivale al peso de la orina comparado con un volu- men igual de agua destilada. Depende del número y del peso molecular de los solutos presentes en la orina. La densidad


La determinación del filtrado glomerular a través del aclaramiento de la creatinina es un método mucho más sensible que la determinación aislada de la urea y la creatinina para evidenciar de forma correcta la función renal.


una sustancia utilizada como marcador de la TFG, por el área bajo la curva de desaparición plasmática de dicha sustan- cia. Nuevamente la sustancia que hay que determinar (inulina o idohexol) suele ser difícil de medir, poco estable, o sus deter- minaciones costosas. De las opciones dis- ponibles, el aclaramiento de la creatinina exógena parece ser la de mayor aplica- ción en la clínica diaria, debido a que las determinaciones son sencillas y económi- cas. Sin embargo, algunos autores consi- deran sus resultados poco fiables. En medicina humana se ha llegado a la


determinación de fórmulas para obtener la TFG en excelente correlación con los resultados de los aclaramientos obtenidos en trabajos de investigación, pudiendo adaptar dichas fórmulas a la medicina veterinaria. En este momento existen algunos trabajos realizados y otros en


158


medida con las tiras colorimétricas no es fiable, por lo que se recomienda el uso de un refractómetro para su determina- ción. La cantidad de cualquier sustancia presente en la orina debe evaluarse rela- cionándola con la densidad, ya que una orina con exceso de proteinuria y una densidad de 1,010 representa una protei- nuria más grave que la misma cantidad de proteínas con una densidad de 1,040. Se considera un valor normal en los


perros de entre 1,030 y 1,035 y en gatos entre 1,035 y 1,040. Al instaurarse una insuficiencia renal, una de las primeras funciones que se pierden es la capaci- dad de los túbulos de concentrar la orina y ocurre cuando se han perdido las dos terceras partes de la masa renal funcional, precediendo a la aparición de la azotemia. Conviene hacer varias determinaciones para evaluar la función tubular. Con todos estos métodos es posible


permitir a un paciente un ingreso a diálisis temprano, lo que puede evitar la desmejo- ría extrema con la que a veces llegan los animales.


Indicaciones para ingreso a diálisis(4)


• Pacientes con TFG menor a 1 ml/min/ kg. • Pacientes con valores mayores a


180 mg/dl de uremia o 4 mg/dl de creati- nemia.


Tipos de orina según su densidad Según el valor obtenido en la medición de la densidad, se pueden encontrar


orinas isostenúricas, hipostenúricas o hiperestenúricas. • Isostenuria: es aquella orina cuya densidad es similar a la del filtrado glomerular, que oscila entre 1,008 y 1,012, indicando una falla en la capacidad renal de concentrar la orina.


• Hipostenuria: es la orina que presenta un descenso marcado de la densidad, con valores de la densidad del filtrado glomerular, inferiores a 1,008. Se presenta en casos de lavado medular, como por ejemplo en la diabetes insípida (central o nefrogénica); la nefrogénica ocurre en el caso de hipercalcemia por hiperpa- ratiroidismo, en el aumento de glucocorticoides en el hiperadrenocorticismo o en el caso de piometras. También se presenta en la polidipsia psicogénica, en la insuficiencia hepática por la disminución de la síntesis de urea, y en la adminis- tración de varios fármacos (glucocorticoides, diuréticos, fenobarbital).


• Hiperestenuria: cuando un animal presenta deshidratación, lo normal es que concentre la orina para recuperar la hidratación. Cuando la orina supera los valo- res normales de densidad, se habla de hiperestenuria. Si un animal deshidratado no presenta orina concentrada la indicación es de un fallo en la función renal.


improvize/shutterstock.com


t


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56