24 EN PORTADA / CONTROL DEL DOLOR
la liberación de histamina provocada por ciertos fármacos como la petidina y la morfina. A pesar de la existencia de efectos
secundarios, el uso de los opioides en el tratamiento del dolor moderado e intenso sigue siendo la base de la terapia analgé- sica multimodal en la gran mayoría de situaciones. De hecho, todos los opioi- des mencionados pueden administrarse de forma distinta y por rutas diferentes dependiendo de la situación clínica. Así, pueden administrarse de forma inter- mitente como bolos intravenosos (IV), intramusculares (IM) o subcutáneos (SC), aunque esta forma de administra- ción puede asociarse en algunas ocasio- nes con la existencia de picos de dolor (cuando el efecto empieza a desvane- cerse), seguidos de picos de sedación inmediatamente después de su adminis- tración. Por lo tanto, muchos de estos agentes (todos los de corta duración como el fentanilo o remifentanilo) prefie- ren administrarse en forma de infusiones intravenosas a velocidad constante (IIC). Los opioides, aparte de ser excelentes analgésicos, también permiten reducir los requerimientos de anestésicos gene- rales (por ejemplo disminuyen la con- centración alveolar mínima –CAM– de diferentes agentes inhalatorios en distin- tas especies). Asimismo, su uso en IIC ha sido estudiado para el control del dolor en el periodo posoperatorio, siempre y cuando los pacientes sean vigilados de forma estrecha y constante para evitar la aparición de depresión respiratoria.
Fentanilo El fentanilo puede administrarse por vía
transdérmica mediante la aplicación de parches, aunque su eficacia es en muchas ocasiones impredecible. Esta opción es particularmente útil en pacientes que pue- dan necesitar la administración de opioi- des durante un periodo prolongado y en pacientes que no toleren la medicación oral. De cualquier forma, se debe recordar
A
que los niveles plasmáticos de fentanilo en plasma no alcanzan niveles pico hasta las 18-24 horas después de su colocación, por lo tanto es necesario proporcionar una forma alternativa de analgesia durante esas primeras horas. Asimismo, es reco- mendable evitar su uso en animales que conviven con niños pequeños, dado que existe el riesgo de ingestión accidental e intoxicación por parte de los mismos. Recientemente se ha introducido en el
mercado una nueva forma de aplicación transdérmica de fentanilo en perros, que no se basa en el uso de parches (figura 2). Para su administración se hace uso de una novedosa tecnología que se basa en el depósito del fármaco sobre el estrato cór- neo de la región interescapular, desde el que va difundiendo de forma pasiva hasta la circulación general a lo largo de una serie de días (mínimo 4 días). A pesar de que su uso clínico aún no está generali- zado, los resultados clínicos iniciales son muy prometedores. La eficacia clínica de los opioides ha
sido igualmente probada con otras rutas de administración como la intraarticular o la epidural, bien sea en administración única o repetida mediante la colocación de un catéter epidural.
A pesar de los efectos secundarios, los opioides en el
tratamiento del dolor moderado e intenso son la base de la
terapia analgésica multimodal. B
Morfina La morfina (sin preservadores) suele
Figura 2 Aplicación transdérmica de la nueva presentación de fentani- lo (imagen tomada del Manual de anestesia y analgesia).
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ser el opioide más utilizado por vía epi- dural dado que su baja liposolubilidad permite una duración prolongada de su efecto (hasta 16 horas si se administra sola, o hasta 24 horas si se administra junto con un anestésico local), con míni- mos efectos sistémicos. Dependiendo del volumen total administrado, la analgesia proporcionada por la morfina por vía epidural no se limita únicamente a nive- les caudales, sino que puede llegar a ser eficaz a nivel del tórax y de las extremi- dades anteriores.
Tramadol Este fármaco es un análogo sintético de
la codeína que ejerce acciones agonistas a nivel de todos los receptores opioides, en particular los receptores µ, e interac- ciona con los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos encargados de la trans- misión del dolor. No es estrictamente considerado un opioide, por lo tanto la regulación con respecto a su prescripción, almacenamiento y uso no está sujeta a control legal. Este hecho lo convierte en una opción excelente para el manejo del dolor posoperatorio por vía oral una vez que el paciente ha sido dado de alta y se encuentra en casa.
Asimismo, debido a su efecto inhibitorio sobre la recaptación de la 5-hidroxitrip- tamina, es recomendable evitar su admi- nistración en pacientes que estén siendo tratados con inhibidores de la monoami- nooxidasa (IMAO) como la selegilina. A pesar de que su potencia es única-
mente la décima parte de la potencia de la morfina, su eficacia ha sido demostrada tanto por vía oral como parenteral y su uso clínico es muy frecuente. De hecho, estudios recientes han demostrado que la eficacia analgésica del tramadol es equivalente a la de la morfina cuando se administra en el periodo preoperatorio en pacientes que van a ser sometidos a ova- riohisterectomía.
La administración crónica de AINE debe realizarse con cautela
en la especie felina, y siempre con seguimiento y monitorización de su evolución y parámetros.
Su mecanismo de acción se basa en
la interacción como agonista a nivel de dichos receptores opioides, con la con- siguiente activación de las proteínas G inhibidoras que hiperpolarizan los ner- vios e impiden la transmisión del dolor. Asimismo, el tramadol estimula la libera- ción presináptica de serotonina e inhibe su recaptación y la de la noradrenalina a nivel postsináptico. El tramadol es un fármaco que presenta
una biodisponibilidad relativamente ele- vada tras su administración oral y su elimi- nación a través del metabolismo hepático da lugar a una serie de metabolitos (algu- nos de ellos activos) que posteriormente son excretados por el riñón.
Efectos secundarios Los efectos más comúnmente observa-
dos incluyen sedación y, en ocasiones, disforia (principalmente en gatos), mien- tras que el estreñimiento y la depresión respiratoria son menores que los obser- vados tras la administración de opioides puros. Debido a que su mecanismo de acción
se basa en la interacción con rutas cate- colamínicas a nivel central. Su adminis- tración está contraindicada en pacientes predispuestos a padecer convulsiones.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
El uso de antiinflamatorios no esteroi-
deos como el meloxicam, carprofeno, firo- coxib o robenacoxib, es muy frecuente en situaciones de dolor leve o moderado aso- ciado a inflamación y en aquellas situacio- nes en que se desea reducir el consumo de opioides en el periodo perioperatorio. Son fármacos que presentan excelentes pro- piedades antiinflamatorias y, por lo tanto, proporcionan analgesia. Asimismo, se sabe que los AINE también son capaces de ejer- cer efectos analgésicos a nivel central. Sus acciones antiinflamatorias han demostrado prolongarse por encima de la vida media en plasma, dado que tienen la propiedad de almacenarse de forma selectiva única- mente en el tejido lesionado que presenta la inflamación. Sin embargo, se debe recor- dar que son agentes no reversibles y con un índice terapéutico muy bajo, por lo que su uso está estrictamente contraindicado en determinados pacientes. A pesar de ello, los AINE deberían incluirse en el plan anal- gésico multimodal y preventivo de todo paciente que no presente contraindicacio- nes a su administración (tabla). El mecanismo de acción de este grupo de fármacos se basa en la inhibición más o
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