030 Juridisch
Tekst: Florien van Woerden-Poppe
VRAAG Materiële controle
GZ-psycholoog Iris Lange voert samen met een aantal andere psy- chologen een praktijk in Arnhem. Van de zorgverzekeraar ontving zij een brief waarin deze aankondigt een materiële controle te willen verrichten in verband met haar de- claratiegedrag. De zorgverzekeraar heeft geconstateerd dat Lange meer dan gemiddeld binnen 30 dagen na het sluiten van een GGZ DBC een nieuwe DBC opent en stelt om die reden een aantal vragen over haar declaratiebeleid. Lange beantwoordt de vragen
uitgebreid, onder verwijzing naar een werkbeschrijving en het kwa- liteitshandboek van de praktijk. De zorgverzekeraar vindt dit niet voldoende en vraagt haar met betrekking tot enkele cliënten een aantal vragen te beantwoorden over de initiële zorgvraag en de tweede zorgvraag. Lange vraagt zich af of zij deze vragen wel mag beantwoorden. Schendt zij dan niet haar beroeps- geheim?
ANTWOORD Doorbreking beroepsgeheim
Het medisch beroepsgeheim is een groot goed. Het doorbreken ervan kan de vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en patiënt beschadigen, waardoor de patiënt zich niet meer vrij voelt om zich tot zijn zorgverlener te wenden. In de Zorgverzekeringswet is geregeld dat de zorgaanbieder in het kader van een materiële controle verplicht is medische gegevens van zijn cliënt aan de zorgverzekeraar te verstrekken, om zo te kunnen controleren of de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is geweest. Toestemming van de cliënt is daarbij niet nodig. Voordat de zorgverzekeraar tot het opvragen van gegevens uit het me-
disch dossier mag overgaan, moet hij aan een aantal voorwaarden voldoen. In de Regeling zorgverzekering is vastgelegd dat de zorgverzekeraar jaar- lijks schriftelijk beleid moet opstellen waaruit blijkt welke risico’s worden on- derzocht, op welke wijze de zorgaanbieders worden geselecteerd en welk stappenplan zal worden doorlopen voor het uitvoeren van de controles. De zorgverzekeraar publiceert dit beleid meestal op haar website. Is dit niet het geval, dan kan de zorgaanbieder dit beleidsstuk opvragen. De zorgverze- keraar zet altijd eerst lichte controlemiddelen in, zoals statistische analyses op basis van declaratie- gedrag en het uitzetten van enquêteformulieren bij verzekerden. Daarna pas volgt een controle
Het inzien van het medisch dossier is een ultimum remedium
op patiëntniveau, de zogenoemde detailcontrole. Het inzien van het me- disch dossier is een ultimum remedium. De zorgverzekeraar moet kunnen motiveren waarom niet met een minder zwaar middel kan worden volstaan. In de praktijk blijkt dat zorgverzekeraars inzage in het medisch dossier toch vrij snel noodzakelijk achten. De zorgaanbieder mag alleen aan een detail- controle meewerken, en daarmee het beroepsgeheim doorbreken, wanneer de zorgverzekeraar de procedure op juiste wijze heeft doorlopen. Soms is het daarvoor nodig het specifieke controleplan bij de zorgverzekeraar op te vragen en te controleren of de opgevraagde gege- vens noodzakelijk zijn voor het vaststellen van het controledoel en passen binnen het controleplan. Voor zorgaanbieders is niet altijd even makkelijk
in te schatten of de materiële controle rechtmatig is. Het inwinnen van juridisch advies is in dat geval een goed idee.
Florien van Woerden-Poppe, juridisch adviseur bij VvAA
Juristen en
advocaten van VvAA ondersteunen leden bij uiteenlopende problemen
Page 1 |
Page 2 |
Page 3 |
Page 4 |
Page 5 |
Page 6 |
Page 7 |
Page 8 |
Page 9 |
Page 10 |
Page 11 |
Page 12 |
Page 13 |
Page 14 |
Page 15 |
Page 16 |
Page 17 |
Page 18 |
Page 19 |
Page 20 |
Page 21 |
Page 22 |
Page 23 |
Page 24 |
Page 25 |
Page 26 |
Page 27 |
Page 28 |
Page 29 |
Page 30 |
Page 31 |
Page 32 |
Page 33 |
Page 34 |
Page 35 |
Page 36 |
Page 37 |
Page 38 |
Page 39 |
Page 40 |
Page 41 |
Page 42 |
Page 43 |
Page 44 |
Page 45 |
Page 46 |
Page 47 |
Page 48 |
Page 49 |
Page 50 |
Page 51 |
Page 52 |
Page 53 |
Page 54 |
Page 55 |
Page 56 |
Page 57 |
Page 58 |
Page 59 |
Page 60 |
Page 61 |
Page 62 |
Page 63 |
Page 64 |
Page 65 |
Page 66 |
Page 67 |
Page 68 |
Page 69 |
Page 70 |
Page 71 |
Page 72 |
Page 73 |
Page 74 |
Page 75 |
Page 76 |
Page 77 |
Page 78 |
Page 79 |
Page 80 |
Page 81 |
Page 82 |
Page 83 |
Page 84 |
Page 85 |
Page 86 |
Page 87 |
Page 88 |
Page 89 |
Page 90 |
Page 91 |
Page 92