58 FORMACIÓN CONTINUA Conceptos básicos de radioterapia
La radioterapia es la terapia de elección en la mayor parte de los tumores sólidos localizados, cuando el abordaje quirúrgico no es posible o de forma adyuvante a la cirugía cuando existe enfermedad residual.
Víctor Domingo Roa, Ana Isabel Raya Bermúdez, Ignacio López Villalba, Antonio Sacchetti, Pilar Muñoz Rascón CIOVET. Centro Integral de Oncología Veterinaria
Pol. Ind. Mantón de Manila, parcela 6 calle B. 14940 Cabra (Córdoba) Tel.: 957 117 771/661 369 043
info@ciovet.com
Imágenes cedidas por los autores Contrariamente a lo que pudiera pare-
cer, el uso de radioterapia en medicina veterinaria es tan antiguo como en medi- cina humana. Fue Alois Pommer quien, en 1895, trató por primera a algunos animales con radiación, y logró un relativo éxito. Desde principios del siglo XX hasta
nuestros días, los avances en los métodos de diagnóstico, en los equipos de radiación y en el entendimiento de la radiobiología de los tejidos sanos y tumorales, han per- mitido que los tratamientos de los tumo- res malignos con radioterapia sean mucho más precisos y efectivos. Como referencia, en medicina humana aproximadamente la mitad de los pacientes son subsidiarios de uno o varios tratamientos radioterápicos en el transcurso de su tratamiento oncológico.
indirecta, en la que el agua absorbe la radiación y forma radicales libres (gru- pos OH-
), que a su vez reaccionan con
el ADN provocando lesiones similares a las provocadas por la acción directa. Este último fenómeno se denomina radiolisis. Puesto que el agua es la molécula más abundante en la célula, la acción indi- recta de la radiación es la más importante cuantitativamente hablando. La radiación, ya sea de forma directa o
indirecta, puede producir pérdida de bases nitrogenadas, roturas en los puentes de hidrógeno, roturas simples o dobles de las cadenas de ADN y las denominadas LMDS (sitios dañados de forma localmente múlti- ple). Estas dos últimas son las más difíciles de reparar por la célula.
Por este motivo, al igual que sucede con la quimioterapia, las células con una mayor tasa de proliferación celular son más sen- sibles a las radiaciones ionizantes. Sin embargo, además de las células tumorales, existen otras células normales con un alto índice de proliferación, como las de algu- nos epitelios, que son especialmente sensi- bles a la radioterapia. A estos tejidos se les denomina tejidos de respuesta aguda. Por contra, a aquellos sistemas celulares con menores tasas de proliferación se les llama tejidos de respuesta tardía.
La radiación, ya sea de forma directa o indirecta, puede producir
pérdida de bases nitrogenadas, roturas en los puentes de hidrógeno, roturas simples o dobles de las cadenas de ADN y las denominadas LMDS (sitios dañados de forma localmente múltiple). Estas dos últimas son las más difíciles de reparar por la célula.
Principios de radiobiología Mecanismo de acción
Las radiaciones ionizantes provocan alteraciones químicas en la materia viva, fundamentalmente por la rotura de enla- ces covalentes y formación de radicales libres. Estos daños son especialmente sig- nificativos en el ADN celular.
Una radiación ionizante puede interac- tuar con el ADN fundamentalmente de dos formas: por un mecanismo directo en el que la radiación es absorbida direc- tamente por el ADN, o de una forma
Variables
El objetivo de todo tratamiento con radioterapia es destruir el mayor número de células tumorales minimizando el impacto sobre los tejidos sanos. Clásicamente, este objetivo se ha plan- teado fraccionando la dosis total admi- nistrada en varias sesiones de tratamiento en un tiempo determinado. Por tanto, el manejo de estas tres variables -dosis total, número de sesiones (fraccionamiento) y tiempo- es fundamental en el diseño de pro- tocolos para que resulten eficaces y seguros. La división del tratamiento completo en fracciones es importante por los motivos que se comentan a continuación.
Capacidad de reparación En primer lugar, por la diferencia entre la capacidad de reparación de las célu- las tumorales y los tejidos de respuesta aguda frente a la de los tejidos de res- puesta tardía. Pequeñas dosis de radia- ción pueden hacer que las células de los tejidos de respuesta tardía sobrevivan a la radiación en una proporción mayor que las células tumorales.
Figura 1. Planificación del tratamiento de un carcinoma nasal en fun- ción de las imágenes obtenidas en una TC.
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Redistribución celular Otro motivo es la denominada redistri- bución celular, que hace referencia a la diferente radiosensibilidad celular depen- diendo de la fase del ciclo celular en la que se encuentren las células (en fase M y G2 son más sensibles que en fase G0, S o G1). Después de recibir una dosis de radiación, aquellas células que estaban en
Figura 2. Imagen fusionada de una RM con la TC de planificación.
fases del ciclo celular “radiorresistentes” progresan a fases más sensibles, lo que las hace más vulnerables en la siguiente sesión de tratamiento.
Zonas hipóxicas
Como consecuencia del rápido creci- miento que experimentan algunos tumo- res, es frecuente que desarrollen zonas hipóxicas. Este factor es importante pues la falta de oxígeno redunda en menor daño radiactivo en el ADN. Durante el intervalo entre fracciones los tumores se vuelven más aerobios y, por tanto, más radiosensibles. Esto es conocido como reoxigenación y de ahí una de las razones más importantes del fraccionamiento.
Duración Otro punto clave es la duración del tra- tamiento, debido a la repoblación celular tumoral y a la repoblación de los tejidos de respuesta rápida, como las mucosas o la piel. Un tratamiento ideal de radiación sería aquel que minimizase la repoblación tumo- ral permitiendo la recuperación de los teji- dos sanos de respuesta aguda. En el caso de los tejidos de respuesta tardía la dura- ción del tratamiento no es tan importante como la dosis aplicada en cada fracción.
Protocolo de administración Clásicamente, en medicina humana se han usado tratamientos normofraccionados en los que se trata una vez al día, 5 días a la semana, durante 5-8 semanas. En medicina veterinaria, debido a la necesidad de anes- tesiar a los animales en cada sesión y por limitaciones geográficas, históricamente el protocolo de tratamiento más extendido ha sido el hipofraccionado de tres fracciones por semana (lunes, miércoles y viernes). Sin embargo, los avances en las técnicas anestésicas permiten incluso, en algunas situaciones, plantear tratamientos hiperfrac- cionados de dos sesiones por día (dejando al menos 6 horas entre tratamiento, que es el tiempo mínimo estimado para la repara- ción del ADN en los tejidos sanos). La dosis de radiación se expresa en una unidad llamada Gray (Gy), que equivale a 1 Julio/kg o a 100 rad. La dosis total de un tratamiento con radioterapia debería tener una baja probabilidad de provocar reacciones tardías en tejidos normales del
área irradiada. Los beneficios teóricos de los protocolos que usan pequeñas dosis por fracción parecen evidentes, pues per- miten administrar una dosis total mayor sin aumentar el riesgo de efectos tardíos. Por el contrario, si el tratamiento se alarga demasiado tiempo, puede permitir la repo- blación tumoral y afectar negativamente al control de la neoplasia.
La dosis total tolerada también es depen- diente de otros factores como el tipo de tejidos normales de respuesta tardía en el área irradiada (el cerebro y la médula espi- nal son más sensibles que el músculo o el hueso) o el volumen de tejido a irradiar (grandes volúmenes de tejido normal son más susceptibles). No existe el protocolo perfecto y todos
tienen sus virtudes e inconvenientes. Por este motivo es fundamental planificar los tratamientos de forma individualizada, según la localización tumoral, las circuns- tancias del animal y del propietario.
Un tratamiento ideal de radiación sería aquel que minimizase la repoblación tumoral permitiendo la
recuperación de los tejidos sanos de respuesta aguda.
Equipamiento
Las radiaciones ionizantes pueden ser aplicadas mediante una fuente externa de radiación (teleterapia) o a través de isóto- pos radiactivos (braquiterapia endocavita- ria, intersticial, de contacto o metabólica).
Teleterapia
La teleterapia es el método más utilizado en medicina veterinaria, y las opciones posibles se clasifican según la energía a la que se emite la radiación. De esta forma, la radiación de ortovoltaje es la que se hace con energías de 150 a 500 kVp, es la más antigua y está prácticamente en desuso incluso en medicina veterinaria; y la radia- ción de megavoltaje es aquella que emite radiación con energías medias superiores al millón de electrón-voltio (MV), lo cual permite una excelente penetración tisular.
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