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lación bipolar modificada, la intervención se pudo realizar sin complicaciones, y fue posible extraer el muñón uterino sin riesgo para la paciente.
C D
Las ventajas de haber empleado este abordaje quedan patentes al recibir la paciente el alta hospitalaria 90 minutos tras la intervención, en un estado perfectamente normal, y requiriendo únicamente medi- cación ambulatoria (antibioterapia hasta la normalización de la serie leucocitaria y AINE durante 48 h tras la intervención). La paciente fue revisada con regularidad por su veterinaria habitual, sin que se produ- jese ninguna complicación hasta recibir el alta quirúrgica (retirada de las grapas). La cirugía laparoscópica nos ofreció importantes ventajas sobre la cirugía con- vencional a la hora de tratar la piometra del muñón, ya que permite una más fácil visualización y manejo del segmento ute- rino afectado, localizado en la zona caudal de la pelvis, de difícil acceso mediante un abordaje quirúrgico convencional. La mag- nificación que ofrecen los equipos de lapa- roscopia también permite una más fácil localización de los remanentes ováricos, así como mayor precisión a la hora de disecar las adherencias fibrosas que rodeaban el muñón, evitando así daños a la vejiga uri- naria u otras estructuras colaterales.
Figura 4. A. Inicio de la coagulación y corte entre el muñón y la vagina con sistema Ligasure (cabeza de flecha). B. Comprobación de la ausencia de fugas de material purulento durante la sección (cabeza de flecha). C. Evaluación de la estanqueidad y correcta hemostasia del extremo vaginal (asterisco) una vez finali- zada la sección de ambas estructuras. D. Se repite la comprobación en el extremo del muñón (flecha), de modo previo a su inclusión en la bolsa de extracción.
Discusión
La primera publicación sobre el uso de la laparoscopia en cirugía veterinaria fue en 1985, cuando Wildt and Lawer emplea- ron esta técnica para esterilizar una perra mediante ligadura de los cuernos uterinos. Desde entonces se han publicado nume- rosos estudios empleando este abordaje mínimamente invasivo para la cirugía gine- cológica en perras sanas. Sin embargo, hasta la fecha solo se han publicado tres estudios que describan la cirugía laparoscópica en veterinaria para el tratamiento de patologías del aparato reproductor de hembras caninas. Tanto en medicina humana como en veterinaria, la cirugía laparoscópica está asociada con una importante reducción del dolor posoperatorio, el estrés quirúrgico y más pronta recuperación del ritmo de vida normal. Un abordaje mínimamente invasivo resulta en una reducción del trauma tisu- lar, que conlleva un descenso de la libera- ción de mediadores inflamatorios, así como una reducción del compromiso del sistema inmunitario a nivel sistémico, cuando se compara con la cirugía tradicional. También se ha asociado el empleo de la cirugía míni- mamente invasiva con una menor inciden- cia de infección de las heridas quirúrgicas, tanto en la especie canina como la felina.
la ovariohisterectomía asistida por laparos- copia para tratar una serie de seis perras con piometra y una con mucometra. Los requisitos para la inclusión de las pacientes en el estudio debía cumplir que el estado general fuese bueno, no presentasen altera- ciones bioquímicas ni hematológicas (tanto en la serie roja como en la blanca), y que la dilatación uterina no superase los 5 cm de diámetro. También se tuvo en cuenta el tamaño de las pacientes, por lo que no entró en el estudio ninguna de peso inferior a 5 kg. En este estudio fue necesaria la con- versión de un caso a cirugía convencional. Nuestro equipo ha intervenido mediante abordaje totalmente laparoscópico a varias pacientes enteras que presentaban piome- tra y mucometra, así como dos cesáreas/ abortos de más de un mes en gatas. En ningún caso el estado hemático, el tamaño de los cuernos uterinos, o el tamaño de las pacientes (de 1,4 a 35 kg) se consideraron factores limitantes para tener en cuenta a las pacientes como candidatas a la cirugía total- mente laparoscópica. Hasta el momento, nuestro equipo ha conseguido en todas las pacientes los mismos resultados peri- quirúrgicos que cuando se realiza la ova- riohisterectomía totalmente laparoscópica en perras sanas (datos en preparación para su publicación). Si bien es cierto que
La exéresis de esta estructura se realizó mediante corte y coagulación con pinzas LigaSure de 5 mm (figura 2 B y C). La extracción del remanente ovárico se realizó por la cánula de 12 mm.
A pesar de los numerosos avances en la terapia médica, el abordaje quirúrgico sigue siendo el tratamiento de elección en perras con piometra que no vayan a ser usadas para la reproducción. En los tres trabajos publicados hasta el momento sobre el empleo de la ciru- gía mínimamente invasiva en perras con piometra se utiliza la versión asistida por laparotomía convencional. Según nuestros conocimientos este es el primer artículo donde se presenta el tratamiento quirúr- gico de una piometra mediante abordaje totalmente laparoscópico. En la publicación más reciente (Wallace et al., Vet Surg 2015) se describe el uso de
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el empleo de la laparoscopia para el trata- miento quirúrgico de piometras presenta un límite en cuanto al tamaño del útero, esto se debe a que el contenido purulento exce- sivo incrementa notablemente el peso del aparato reproductor, limitando los movi- mientos quirúrgicos que se pueden realizar mediante abordaje laparoscópico. Nuestro equipo no considera el diámetro uterino propiamente dicho como un factor limi- tante para la cirugía de mínima invasión, ya que en caso de dilataciones quísticas endo- metriales con gran dilatación uterina pero bajo contenido líquido, el manejo se realiza sin dificultades que las diferencien de una OVHL en pacientes sanas.
El caso que presentamos en este artículo es el primero que hemos realizado para tratar una piometra de muñón secundaria a un remanente ovárico. La experiencia adquirida previamente con pacientes que padecían piometras abiertas o cerradas, o casos de mucometra, así como la esterili- zación de dos pacientes de peso inferior a 3 kg y preñadas de más de un mes, nos permitió abordar este caso siguiendo nuestro protocolo habitual para la cirugía ginecológica mediante abordaje laparos- cópico. Los tiempos empleados fueron mayores de lo habitual en nuestro caso, debido a la gran cantidad de adherencias fuertemente fibrosas que unían el muñón uterino a la vejiga y resto de estructu- ras adyacentes. Sin embargo, mediante una adecuada combinación de disección roma, electrocauterio monopolar y coagu-
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Conclusiones
Si bien no resulta posible extraer con- clusiones firmes de un solo caso, los resultados presentados en este trabajo son muy alentadores en cuanto al empleo del abordaje totalmente laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de la piometra de muñón uterino.
Agradecimientos:
A todas las personas que mediante su apoyo y trabajo “anónimo” hacen posible el funcio- namiento y desarrollo del Servicio de Cirugía de Mínima Invasión en el Hospital Veterinario Guadiamar.
Codigo QR para poder ver el vídeo de la intervención.
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