38 EN PORTADA / APARATO REPRODUCTOR
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fue rápida y suave sin necesidad de utili- zar ningún sedante.
Procedimiento quirúrgico La paciente fue preparada siguiendo el
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protocolo quirúrgico estándar. La distribu- ción del quirófano, posición de la paciente y localización de las puertas de trabajo en el abdomen fueron las usadas habitualmente por nuestro equipo (descrito con detalle en Argos 156, Tomo II, págs. 34-36, corres- pondiente a marzo de 2014). El tamaño de las puertas de trabajo fue de 12 mm (mano izquierda del cirujano), 10 mm (óptica) y 5 mm (mano derecha del cirujano). Se inició el procedimiento con la paciente en decúbito dorsal. La creación de la primera puerta de trabajo (línea media) se realizó mediante minilaparo- tomía dado que la paciente había sido sometida a una cirugía abdominal previa. Una vez introducida la primera cánula, se creó el neumoperitoneo insuflando CO2
hasta 12 mmHg, a un flujo de 1,5 l/
min. Se introdujo entonces la óptica y se realizó una exploración completa de la cavidad abdominal, tras lo cual se pro-
Figura 2. A. Localización del remanente de ovario izquierdo (cabeza de flecha). La exposición del mismo permitió com- probar la integridad del ligamento propio del ovario (flecha). B. Sección del ligamento propio del ovario (flecha) con pinzas Ligasure. C. Exéresis del remanente de ovario dejando un amplio margen de grasa perirrenal (zona marcada entre cabezas de flecha). D. Extracción de la pieza por la cánula de 12 mm.
Tras tres días de hospitalización la paciente se encontraba estabilizada. Los análisis hemáticos revelaron normaliza- ción de los valores inicialmente alterados, a excepción de la serie leucocitaria, que permanecía elevada. Se realizó entonces una punción ecoguiada de la masa pél- vica, y en la citología se observaron eritro- citos, abundantes neutrófilos degenerados y algún macrófago con bacterias (cocos).
Protocolo anestésico Con los resultados de los estudios reali- zados hasta el momento, se dictaminó un riesgo anestésico ASA III para la paciente. Tras una evaluación física completa de la paciente se realizó una premedica- ción anestésica a base de medetomidina (3 mcg/kg IV) y metadona (0,3 mg/kg IM). Como inductor se empleó propofol (1 mg/kg IV) y el mantenimiento se rea-
Tras una evaluación física completa de la paciente se realizó una premedicación anestésica a base de medetomidina (3 mcg/kg IV) y metadona (0,3 mg/kg IM). Como inductor se empleó propofol (1 mg/kg IV) y el mantenimiento se realizó con sevofluorano a 2,5 %.
Confirmado el diagnóstico de piome- tra de muñón por remanente ovárico izquierdo, los propietarios decidieron tra- tar a la paciente quirúrgicamente mediante abordaje laparoscópico.
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lizó con sevofluorano a 2,5 %. Se utilizó soporte ventilatorio total controlado por volumen. Como analgésico intraopera- torio se administró fentanilo en CRI a 5 mcg/kg/hora. La recuperación anestésica
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la zona dorsal, en que el tejido fibroso era más laxo. Se realizó una cistosuspen- sión a la pared abdominal ventral para facilitar la exposición del muñón (figura 3 A). La disección se realizó combinando bisturí eléctrico monopolar conectado a unas tijeras laparoscópicas, maniobras romas y corte/coagulación con LigaSure (figura 3 B-F). Se realizó la sección del muñón en la zona de unión del extremo caudal del cuello uterino y la vagina, empleando coagulación bipolar modi- ficada (figura 4). Este paso se realizó comprobando durante el proceso que no se producían fugas de contenido uterino por ninguna de las dos áreas expuestas
(extremo caudal del cuello
uterino e inicio de la vagina). Por último, se procedió a la limpieza de la cavidad abdominal con un aspirador-irrigador, se comprobó la correcta hemostasia de los tejidos seccionados y se devolvió la vejiga a su posición normal bajo control visual. El muñón uterino se extrajo intro- duciéndolo en una bolsa de extracción laparoscópica, que se retiró siguiendo la remoción de la cánula de 12 mm.
El tamaño de las puertas de trabajo fue de 12 mm (mano izquierda del cirujano), 10 mm (óptica) y 5 mm (mano derecha del cirujano).
cedió a la creación de las dos puertas de trabajo restantes bajo control visual. Se giró a la paciente 45º hacia la derecha y se localizó una estructura de aspecto quístico/tubular que fue identificado como el remanente del ovario izquierdo. Al exponerlo para su resección, se com- probó la integridad del ligamento propio de dicho ovario (figura 2 A). La exére- sis de esta estructura se realizó mediante corte y coagulación con pinzas LigaSure de 5 mm (figura 2 B y C). La extracción del remanente ovárico se realizó por la cánula de 12 mm (figura 2 D). Se procedió entonces a recolocar a la paciente en decúbito dorsal y el moni- tor a los pies de la mesa. El ayudante que manejaba la cámara pasó al lado izquierdo de la paciente, manteniéndose el cirujano en el lado derecho. El muñón uterino se encontraba dilatado y tenso, fuertemente adherido a la vejiga urinaria y estructuras que lo rodean, exceptuando
C El cierre de las heridas quirúrgicas se
realizó en dos planos, empleando sutura trenzada reabsorbible (Safil 3/0) con pun- tos en U en el plano muscular y grapas quirúrgicas en la piel.
Resultados
El tiempo quirúrgico total fue de 10 minutos para la localización, disección y extracción del remanente de ovario y de 1 h y 16 minutos para la localización del muñón, cistosuspensión, disección y exé- resis del muñón, limpieza de la cavidad abdominal, extracción del muñón y reco- locación de la vejiga urinaria.
Quince minutos después de la extuba- ción, la paciente ya mostraba un compor- tamiento normal, sin indicios de dolor, y comenzó a caminar con normalidad trans- curridos otros 15 minutos. La paciente reci- bió el alta hospitalaria 90 minutos tras el fin de la intervención.
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Figura 3. A. Vejiga de la orina suspendida de la pared abdominal con sutura trenzada (flecha). B. Disección del tejido fibroso que unía la cara ventral del muñón uterino mediante empleo de coagulación monopolar conectada a tijera laparoscópica (flecha). C. Maniobras de disección roma para completar la liberación de la superficie ventral del muñón uterino (asterisco). D. Exposición del muñón uterino mediante suave trac- ción con pinza de agarre. E. Liberación de las adherencias craneales del muñón con pinza Ligasure. F. Disección del aspecto dorsal del muñón combinando maniobras romas con coagulación bipolar modificada.
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