Patiëntveiligheid 021


In het ETZ zij n ze al een tij dje bezig om Safety-II naar de werkvloer te bren- gen, op verschillende manieren. “Van klein tot groot”, zegt gynaecoloog Van Oirschot. “Op de SEH delen collega’s bij voorbeeld onderling ETZ-jes, compli- menten, aan elkaar uit na iedere dienst. Dan hebben we nog de Replay-methode: de uitgebreide versie van een debrie- fi ng waarin we met alle betrokkenen in 1,5 uur een casus uitgebreid doorlopen. En sinds kort werken we met FRAM.” FRAM staat voor Functional Resonance


Analysis Method. Het is een methodiek, ontwikkeld door het Kwaliteitsinstituut Zuid-Denemarken, om processen te visualiseren zoals deze in de dagelij kse praktij k op de werkvloer lopen. In het ETZ is Nikki Damen, als senior adviseur kwaliteit en veiligheid, de aanjager. “Bij trendanalyses die we doen, zien we dat bepaalde thema’s elke keer terugkomen als het gaat om kwaliteit en patiëntvei- ligheid. Denk aan medicatieveiligheid, overdracht, samenwerking en communi- catie. Dan is het toch raar om te wachten op een calamiteit voordat je de kwaliteit en veiligheid verder gaat verbeteren? Van de dagelij kse praktij k kun je al zoveel leren.”


Damen bekwaamt zich sinds 2016 in Safety II en FRAM en maakte in een zie- kenhuis in het Australische Sydney een FRAM over het antistollingsbeleid rond- om operaties. De Vos deed tegelij kertij d een vergelij kingsstudie in het LUMC.


Damen: “Eerst neem je de richtlij n onder de loep. Vervolgens onderzoek je hoe het proces in werkelij kheid verloopt, door middel van interviews met iedereen die betrokken is bij het proces. Dan zie je dat work-as-imagined maar zelden overeen- komt met work-as-done. Door die twee als het ware over elkaar heen te leggen, krij g je inzicht in wat goed werkt, maar ook in knelpunten en risico’s.” Wat bij voorbeeld bij deze FRAM’s aan


het licht kwam, was dat de secretaresse van de afdeling in het LUMC een eigen methode had bedacht om de plannen rondom patiënten te dubbelchecken. “Ze haalde een zelfgemaakte checklist uit haar lade tij dens ons interview”, zegt De Vos. “Zo deed ze het al jaren, maar niemand wist ervan. Ze ging bij na met pensioen, maar was niet van plan haar ‘ouwe-vrouwen-gekkigheid’ door te ge- ven aan haar opvolger. Maar misschien moet je haar methode wel standaardi- seren? Een FRAM vertelt niet wat goed of fout is, maar geeft inzicht in inter- acties en afhankelij kheden. Het team bespreekt op basis daarvan of en hoe het proces beter en veiliger kan.” Het klinkt als een behoorlij ke tij dsin-


Safety-II-pilot van MediRisk


In de eerste helft van dit jaar hebben vijftien algemene ziekenhuizen, waaronder het ETZ, deelgenomen aan een pilot van MediRisk om de principes van Safety-II om te zetten naar een praktisch aanpak. “Ziekenhuisteams zijn getraind door de Deense Jeanette Hounsgaard, de geestelijk moeder van FRAM, en kregen de opdracht een FRAM te maken in hun eigen ziekenhuis”, vertelt directeur Arnoud van Schaik van MediRisk. “Hun ervaringen deelden ze tijdens een terugkomdag. En die ervaringen zijn zeer positief. Nu kijken we wat we kunnen doen om Safety-II nog een stap verder te brengen in de ziekenhuizen. Zo hebben we bijvoorbeeld al een debriefi ngsinstrument voor de geboortezorg ontwikkeld, dat onder meer door het ETZ wordt gebruikt.” Dat een verzekeraar dit initiatief neemt, is wellicht verrassend. “Maar MediRisk is niet alleen verzekeraar”, benadrukt Van


Schaik. “Als onderlinge waarborgmaatschappij van ongeveer de helft van de algemene ziekenhuizen in Nederland delen we risico’s, kosten én kennis. Vanaf de oprichting houden we ons bezig met preventie op basis van onze data. Om daarmee, waar mogelijk, medische claims te voorkomen en de verzekerbaarheid van medische aansprakelijkheid te kunnen blijven waarbor- gen. Omdat wij geloven dat het Safety-II-gedachtegoed vanuit positiviteit bijdraagt aan patiëntveiligheid, hebben we het naar Nederland gebracht.”


vestering, maar volgens Damen en De Vos valt dat mee. “We zij n met onze FRAM’s ongeveer veertig uur bezig geweest”, zegt De Vos. “Volgens de literatuur staat voor een calamiteiten- onderzoek net zo lang. Als je nog nooit een FRAM hebt gemaakt, kost het in het begin misschien meer tij d, maar de kosten gaan voor de baten uit. Uiteinde- lij k versterk je het alledaagse proces, wat leidt tot minder incidenten en calamitei- ten. Bovendien belandt een calamiteiten- rapport in een la, terwij l een FRAM- tekening, een blauwdruk van het proces, bruikbaar blij ft.” Op welke termij n Safety-II in de


Nederlandse ziekenhuiszorg op grote schaal wordt toegepast, durven deze pioniers niet te zeggen. Van Oirschot: “Een cultuurverandering is niet morgen geregeld. Het kost tij d om een ander ge- sprek te voeren.” Damen: “Het hoeft ook niet Safety-I of -II te zij n, we willen met elkaar iets leren. Dat kan in de ene situa- tie met een FRAM, in de andere met een incidentanalyse of een calamiteitenon- derzoek.” Vos: “Ik denk echt dat Safety-II de toekomst is, ook in de zorg buiten het ziekenhuis, omdat het meer recht doet aan hoe complex de praktij k is. Nu is patiëntveiligheid vaak een beladen, negatief onderwerp, door de focus op fouten door menselij k handelen. Ik hoop dat dit dankzij Safety-II ook verandert. Want mensen maken fouten, maar het zij n ook mensen die ervoor zorgen dat het ziekenhuis elke dag zo veilig is.”


<


<


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60  |  Page 61  |  Page 62  |  Page 63  |  Page 64  |  Page 65  |  Page 66  |  Page 67  |  Page 68  |  Page 69  |  Page 70  |  Page 71  |  Page 72  |  Page 73  |  Page 74  |  Page 75  |  Page 76  |  Page 77  |  Page 78  |  Page 79  |  Page 80  |  Page 81  |  Page 82  |  Page 83  |  Page 84  |  Page 85  |  Page 86  |  Page 87  |  Page 88  |  Page 89  |  Page 90  |  Page 91  |  Page 92