018 Patiëntveiligheid


Veiligheids- denken 2.0


Niet focussen op de oorzaken van fouten, maar onderzoeken hoe processen in de dagelijkse praktijk lopen én waarom ze vaak goed gaan. Oftewel:


Safety-II. Een manier van veiligheidsdenken die langzaam maar zeker wordt omarmd in ziekenhuisland.


E


en geboorte in het ETZ, het Elisabeth-TweeSteden Zie- kenhuis. Als de bevalling goed is verlopen, neemt gynaecoloog Charlotte van Oirschot het initiatief om met alle bij de bevalling


betrokken collega’s bij een te komen voor een debriefi ng. Soms zij n ook de ouders daarbij . “Dat doe ik zeer regelmatig”, zegt Van


Oirschot. “Vij f minuten maar. Even kort analyseren hoe het is gegaan, waarbij het vooral om de non-technical skills gaat, zoals communicatie, leiderschap en besluitvorming.” Dat is wennen, zeker in het begin. “Als


ik vroeg waarom het goed was gegaan, dan keken collega’s me aan: huh, hoezo? We doen het toch altij d zo? De afgelopen twintig jaar is het alleen maar gegaan over wat er fout ging. In de media, in de politiek, op de werkvloer. We zij n gewend om een debriefi ng te doen als een baby een slechte start heeft. Wat je dan algauw krij gt, zij n verwij ten over en weer: ‘De spullen lagen niet op tij d klaar. Jij kwam te laat.’ Nu is de insteek positief: ‘Wat fij n dat je leiderschap toonde. Goed dat je op tij d hulp inriep.’ En omdat mensen zich veilig voelen in


zo’n gesprek, benoemen ze vanzelf óók dingen die beter kunnen.” Zo’n debriefi ng is een van de manieren


om Safety-II in de dagelij kse ziekenhuis- praktij k te brengen, waar jarenlang Safety-I de standaard is geweest: een be- nadering waarbij de focus ligt op de ana- lyse van onveilige situaties. Door Safety-I is de patiëntveiligheid verbeterd en het aantal potentieel vermij dbare sterfgeval- len in ziekenhuizen sterk gedaald. Maar er is ook een keerzij de. Van Oirschot: “Die nadruk op fouten heeft een nega- tieve impact op de zorgprofessional. Het zorgt voor angst om fouten te maken. Mensen gaan alles precies doen zoals het op papier staat, want dan heb je in elk geval volgens het protocol gehandeld als er iets misgaat. En één incident is vaak reden voor wéér nieuwe werkafspraken, checks en protocollen, terwij l er daar al zoveel van zij n.”


Scheidingen analyseren De FMS, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland en V&VN merken dit ook op in het rapport Tij d voor Verbinding – de opvolger van het VMS Veiligheidspro- gramma – waarin zij het veiligheids- denken van nu combineren met dat van de toekomst. Safety-II is een van de drie


pij lers van het programma om tot een verdere daling te komen van potentieel vermij dbare schade en sterfte in de ziekenhuiszorg. In andere sectoren met complexe, risi-


covolle werkomgevingen, zoals de lucht- vaart, wordt de Safety-II-benadering al langer toegepast. Het lij kt erop dat de Nederlandse gezondheidszorg nu volgt. Zo deden recent vij ftien ziekenhuizen mee aan een Safety-II-pilot van MediRisk (zie kader). Tot groot genoegen van onder anderen Marit de Vos, aios gynaecologie. Vorig jaar rondde zij een proefschrift af waarbij ze Safety-II in de praktij k bracht. “Nu kij ken we naar onveilige situaties om het veiliger te maken”, zegt De Vos. “Alsof je het geheim van een goed huwelij k ontdekt door scheidingen te analyseren. Het is een stuk logischer om te leren van wat goed gaat, al is dat lastiger te vertalen naar de praktij k. Als een patiënt overlij dt, kun je alle stappen nagaan. Maar in een ziekenhuis gaat het bij na altij d ‘gewoon’ goed. Moet je dan de hele dag alles gaan analyseren? Nee, ziekenhuizen weten op welke thema’s zich de meeste of meest ernstige calami- teiten voordoen, en dokters weten zelf ook waar de prioriteiten liggen op het gebied van veiligheid.”


<


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52  |  Page 53  |  Page 54  |  Page 55  |  Page 56  |  Page 57  |  Page 58  |  Page 59  |  Page 60  |  Page 61  |  Page 62  |  Page 63  |  Page 64  |  Page 65  |  Page 66  |  Page 67  |  Page 68  |  Page 69  |  Page 70  |  Page 71  |  Page 72  |  Page 73  |  Page 74  |  Page 75  |  Page 76  |  Page 77  |  Page 78  |  Page 79  |  Page 80  |  Page 81  |  Page 82  |  Page 83  |  Page 84  |  Page 85  |  Page 86  |  Page 87  |  Page 88  |  Page 89  |  Page 90  |  Page 91  |  Page 92