ANAFYLAXE A JEJÍ LÉČBA


pro samoobslužnou i.m. aplikaci, jedno nebo dvě balení (v ČR registrován ANAPEN injekční roztok 300 mikrogramů/0,3 ml, předplněná injekční stříkačka, ANAPEN JUNIOR injekční roztok 150 mikrogramů/0,3 ml, předplněná injekční stříkačka, EPIPEN 0,30 mg injekční roztok, EPIPEN JR. 0,15 mg injekční roztok). Zásadní podmínkou včasné a úspěšné aplikace je od- borné a opakované trénování použití pacientem s písemným po- stupem při aplikaci. U dětí je vhodné zajistit trénovanost rodičů, učitelů, oddílových vedoucích atd. v jeho podávání. Není obecná shoda, při jakých příznacích má být adrenalin aplikován – nepo- chybně při kardiovaskulárních a respiračních projevech. Vyskyt- nou se však i situace, kdy pacient nesplňuje kritéria anafylaxe, ale má anamnézu závažné anafylaxe po vysoce rizikovém spouštěči (např. alergeny burského ořechu), pak je vhodné podat adrena- lin již při mírných kožních projevech. Reálná situace však ukazu- je, že při závažných a především fatálních stavech anafylaxe měla k dispozici adrenalin naprostá menšina osob (asi 50 –75 % vy- bavených pacientů ho obvykle nosí s sebou, ale pouze 30 – 40 % z nich ho umí používat). Mezi faktory, které brání správnému použití adrenalinového autoinjektoru, patří strach z parenterální aplikace (needle-phobia). I když je adrenalin podán, může dojít k selhání účinku, a mezi možné příčiny patří opožděné podání, nevhodné místo aplikace, cesta podání (chybný směr injekce, příliš tlustá vrstva tuku – obvykle 35 mm jehla), nízká dávka (mg/kg), nízká dávka u exspirovaného přípravku.


PROTidESTičkOvá Léčba v kaRdiOLOgii


Jako doplňující léky v pohotovostní lékárně („balíček první pomoci“) jsou používány tablety antihistaminika (např. ce- tirizin), kortikosteroidu (např. prednison 20 mg), inhalační beta-mimetikum (např. salbutamol MDI), včetně podrobného písemného návodu k použití.


3. Farmakologická profylaxe - v případě opakovaného podání rentgenové kontrastní látky u pacienta s předchozí reakcí je vhodná farmakologická příprava (prednison, antihistaminika anti-H1, event. anti-H2), která však není zcela spolehlivá.


postupu, lze provést desenzibilizaci obvykle perorální formou, postup však není příliš používán.


Je nutné zdůraznit, že správný léčebný postup akutních alergic- kých projevů má zahájit kterýkoliv zdravotník nebo zdravotnic- ké zařízení, které dle klinického obrazu eventuálně zajistí další transport a léčbu na specializované pracoviště. Po odeznění akutního stavu další diagnostiku a preventivní opatření bránící recidivě anafylaxe zajišťuje alergolog/imunolog6


/.


Tabulka 3. Přehled důvodů ke konzultaci alergologa/imu- nologa při vyšetřování alergické reakce a anafylaxe


Diagnóza anafylaxe je sporná a příznaky reakce závažné FARMAKOLOGICKÁ PREVENCE TROMBEMBOLICKÉ NEMOCI


Je třeba konzultace se současně užívanými léky a je problém adherence k léčbě


4. Alergenová imunoterapie (AIT) - je-li přítomna anafylaxe zpro- středkovaná IgE se závažným průběhem po expozici jedem Hy- menopter, je indikována AIT standardním postupem na pracovišti alergologie/imunologie, která účinně navodí toleranci alergenu. Důvody konzultace tohoto oboru jsou shrnuty v tabulce 3.


5. Krátkodobá desenzibilizace léčivem - pokud je lék striktně indikován, není jiná alternativa a jsou data o efektivitě tohoto


Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor re- dakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali. Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996.


Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha časopisu Tempus Medicorum, Časopisu českých lékárníků a Zdravotnických novin vydavatelství Ambit Media. Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení.


Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Prof.MUDr. Š. Alušík,CSc., IPVZ; PharmDr. M. Beneš, SÚKL; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., FN Bulovka; RNDr. J. Kramlová, lékárna VFN; MUDr. J. Lyer, Sante; Doc. MUDr. Jitka Patočková, PhD., Ústav farmakologie 3.LF UK; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., Ústav všeobecného lékařství 1.LF UK; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; MUDr. M. Jirásková, CSc., VFN; Prof. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2.LF UK; Doc. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN.


matickým místem je polymorfizmus reduktázy vitaminu K, resp. jeho podjednotky VKORC1, tj. enzymu, který je cílovým místem působení warfarinu. Tento polymorfizmus významně ovlivňuje léčebnou odpověď na warfarin. U přibližně čtvrtiny populace je tento enzym warfarinem ovlivněn slabě a jeho dávky nutné k překonání rezistence je nutno zvýšit, u další přibližně čtvrtiny populace lze naopak pozorovat zvýšenou citlivost tohoto enzymu na warfarin, a jeho dávky je proto nutné redukovat. Vedle interindividuálních rozdílů v účinku i v biodegradaci se na výsledném účinku uplatňuje i vliv lékových a potravinových in- terakcí. Prvním typem interakcí je blokáda resorpce warfarinu ve střevě. V praxi je tento typ interakce reprezentován prakticky jen pryskyřicí – cholestyraminem – na jehož povrch se warfarin váže. Zdaleka nejčastější typ klinicky nejvýznamnějších interakcí je blokáda či stimulace metabolizmu warfarinu. Klinický význam má zejména komedikace s antimykotiky typu flukonazolu, s antia- rytmikem amiodaronem, s nesteroidními antirevmatiky, s fenofib- rátem, s řadou steroidních hormonů (s anaboliky a estrogeny), ně- kterými antibiotiky a chemoterapeutiky (zejm. s azithromycinem, amoxicilinem či s kombinací trimethoprim/ sulfamethoxazol), kdy je potřeba předpokládat prodloužení a zvýšení efektu warfarinu. Po zahájení podávání inhibitorů CYP2C9 je třeba hodnoty INR kont- rolovat nejméně jednou týdně a zároveň počítat s nutností snížení dávky warfarinu. Obdobně je třeba postupovat při ukončování po- dávání inhibitorů CYP2C9 s tím rozdílem, že dávku warfarinu je zpravidla nutné zvýšit. Také některá fytofarmaka a složky potravy mohou interferovat s biotransformací warfarinu. Významná poten- ciace účinku byla popsána po inhibici oxidázy CYP2C9 grapefrui- tovou šťávou (stačí 500 ml po dobu 2 dnů), po česneku v kapslích ke snížení krevního tlaku, po mangu, či po extraktu z heřmánku. Díky zvýšení expozice warfarinem po zpomalení biotransformace se zvyšuje antikoagulační efekt i riziko krvácení. S opačným účinkem, tj. s navozením indukce metabolických sys- témů a snížením účinku, se setkáváme vzácněji. Z léků je nutno uvést barbituráty, rifampicin, merkaptopurin, bosentan, dikloxa- cilin či azathioprim. Z fytofarmak je mohutným induktorem tře- zalka tečkovaná (Hypericum perforatum). V neposlední řadě také přísun vitaminu K potravou snižuje účinnost warfarinu. Warfarin má velmi úzké terapeutické okno, proto by měl být uvážlivě dávkován. Bohužel určit jeho optimální dávku je obtíž- né, protože u části pacientů může být obvykle podávaná dávka nedostatečně účinná, zatímco u jiné části pacientů může tatáž dávka vyvolat klinicky významné krvácení. Velká interindividu- ální variabilita léčebné odpovědi i skutečnost, že na jedné straně je pacient vystaven nebezpečí trombotických a trombembolic- kých komplikací a na straně druhé hrozí krvácení, vyžaduje vel- mi dobrou spolupráci s poučeným nemocným, stejně jako častou


Náklad 52 000 výtisků ISSN 1211 - 0647 FI • Číslo 10/2011


Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL (www.sukl.cz).


Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha časopisu Tempus Medicorum, Časopisu českých lékárníků a Zdravotnických novin vydavatelství Ambit Media. Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení.


Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Prof. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; PharmDr. M. Beneš, SÚKL; Doc. MUDr. J.Fanta, DrSc., FN Bulovka; RNDr. J. Kramlová, lékárna VFN; MUDr. J. Lyer, Sante; Doc. MUDr. Jitka Patočková, PhD., Ústav farmakologie 3. LF UK; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., praktický lékař; MUDr. H. Skalická,CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk,


4


Je potřeba zjistit senzibilizaci, identifikace IgE reakce Pacient je indikován k alergenové imunoterapii (AIT)


Je nutná důkladná edukace o prevenci expozice kauzálnímu alergenu


Dosavadní terapeutická opatření selhávají, je riziko další morbidity


Pacient si přeje konzultaci


Anafylaxe je komplikovaná pro přidružená onemocnění nebo psychologické faktory


Zpracování textu bylo podpořeno Výzkumným záměrem MŠM 0021620812.


Literatura: 1. Petrů V, Krčmová I, Anafylaktické reakce, Jessenium Max- dorf, Praha , 2006.


2. Sampson HH et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. JACI, 2006.


3. Simons FER, Anaphylaxis, J Allergy Clin Immunol, 2010, 125, S161-181.


4. Soar Jet et all, Emergency treatment of ana- phylactic reactions – Guidelines for healthcare providers. Resuscitation, 2008, 77, 157-169.


5. Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinephrine: The drug of choice for anaphylaxis – a statement of the World Allergy Organization. WAO Journal 2008, S18-26. 6. Ring J, Anaphylaxis, Karger, Basel, 2010.


laboratorní monitoraci účinku. Při odhadu optimální dávky je možno užít programy, které na základě řady údajů určí nejvý- hodnější postup, jedním z nich je například server http://www. warfarindosing.org/Source/Home.aspx. Účinnost antikoagulační léčby musí být velmi pečlivě monitorová- na. Užíváme stanovení protrombinového času (PT), který odráží redukci účinku koagulačních faktorů. V současnosti je zavedeným standardem hodnocení účinnosti antikoagulace stanovení INR (In- ternational Normalized Ratio). Terapeutické rozmezí hodnoty INR se u většiny indikací pohybuje mezi 2,0 a 3,0. Zejména v úvodu léčby je nutné opakované stanovení INR k titrování adekvátní dáv- ky warfarinu (v akutní fázi stanovujeme za hospitalizace denně, v ambulantní léčbě 2-3x týdně), posléze stačí obvykle stanovení 1x měsíčně. V případě změny chronické medikace, resp. při komedi- kaci s rizikem interakce, při úpravě diety nebo při celkové změně zdravotního stavu je též nutné častější stanovení INR. Délka podávání antikoagulační léčby se řídí přetrváváním vlast- ního rizika. Je-li rizikový faktor reverzibilní (např. imobilizace) a přestane-li působit, pak se doba odvíjí od vlastní indikace. Při nízkém riziku – v obecné chirurgii – ukončujeme léčbu po mobili- zaci nemocného, po ortopedickém výkonu na velkých kloubech je optimální délka léčby 4-6 týdnů (kolenní kloub), 6-8 týdnů (kyčel- ní kloub, proximální femur) a po prvé flebotrombotické příhodě by měla léčba trvat nejméně 3 měsíce. Přetrvává-li působení trombo- filie, např. při vrozené trombofilii, může trvat antikoagulační léčba i celoživotně, záleží na vlastním riziku. Terapii warfarinem je třeba ukončovat postupně, aby bylo zabráněno rebound fenoménu (na- vození hyperkoagulačního stavu). Obvykle se denní dávka nejprve sníží na polovinu, posléze se odstup mezi podáváním jednotlivých dávek prodlouží na 48 hodin a teprve poté se terapie ukončí. K nejdůležitějším kontraindikacím podávání warfarinu patří ved- le klinicky významného krvácení též stavy se zvýšeným rizikem krvácení, jako jsou např. poruchy hemokoagulace, poranění nebo chirurgický zákrok v oblasti hlavy, uší nebo očí, rozsáhlý chi- rurgický zákrok, mozkové nebo aortální aneurysma, aktivní pep- tický vřed, dekompenzovaná nebo těžká hypertenze, bakteriální endokarditida či perikarditida. Určitým problémem je nutnost antikoagulační léčby v graviditě a laktaci. Warfarin prochází placentární barierou i do mateřského mléka, není však zakázáno při jeho užívání kojit. Při užití warfari- nu v posledních týdnech gravidity hrozí riziko odloučení placenty. Warfarin je teratogenní – v období od 6. do 14. týdne gravidity může způsobit tzv. warfarinovou embryopatii (nazální hypoplazie a chon- drodysplazie), v pozdějším období pak zvyšuje výskyt abnormalit plodu v oblasti CNS. Teratogenita je výrazně vyšší při podávání dá- vek nad 5 mg denně. Vzhledem k tomu, že warfarin nepřechází do mateřského mléka není nutno během laktace přerušit léčbu.


Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali. Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996.


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43