ANAFYLAXE A JEJÍ LÉČBA


Odstranění vyvolávajícího spouštěče, je-li přítomen nebo evi- dentní, je důležité, nikoliv vždy snadné. Musí být přerušena aplikace léčiva (intravenózní infuze léku), odstranění žihadel hmyzu (časné odstranění je důležitější než způsob odstranění), při anafylaxi vyvolané potravinovou alergií není vhodné vyvo- lávat zvracení. Toto odstranění spouštěče by nemělo zásadně oddálit léčbu anafylaxe4


/.


Nejdůležitějším léčivem anafylaxe je adrenalin (epinefrin). I když nejsou randomizované kontrolované studie, adrenalin (epinefrin) je logické léčivo, které má konzistentní historické důkazy o zlepšení dušnosti a cirkulačních projevů spojených s anafylaxí. Má agonistický účinek na alfa-receptory sympati- ku a působí proti vazodilataci a úniku tekutin z kapilár, snižuje otok sliznic a kůže a příznaky šoku, má bronchodilatační a po- zitivně inotropní účinek. Omezuje uvolnění histaminu a leuko- trienů z buněk. Inhibuje aktivaci žírných buněk, proto tedy čas- né podání zlepšuje závažnost IgE mediované alergické reakce. Adrenalin zřejmě působí nejlépe, je-li podán časně, avšak není bez rizika, zejména pokud je podán intravenózně. Nežádoucí účinky jsou však extrémně vzácné, pokud je podán intramus- kulárně ve správných dávkách.


Adrenalin je třeba podat všem pacientům s život ohrožujícími příznaky anafylaxe (hypotenze, šok nebo dušnost), zdroje uvá- dějí jeho použití i při rozsáhlých kožních projevech typu angio- edému. Pokud tyto příznaky nejsou přítomny, ale je přítomnost alergické reakce, pacient má být pečlivě sledován, léčen dle pří- stupu ABCDE a adrenalin musí být bezprostředně k dispozici5


/.


Pro většinu pacientů je nejvhodnější intramuskulární podání, výhodou je větší rozpětí bezpečné dávky, není nutnost i.v. pří- stupu a podání je jednoduché (měl by být monitorován puls, TK, EKG, pulzní oxymetrie). Subkutánní nebo inhalační aplikace není doporučována, neboť je prokázána výrazně men- ší účinnost.


Iniciální dávka je u dospělého 0,3 - 0,5 mg (0,3 - 0,5 ml roztoku 1:1000) intramuskulárně. Tuto dávku je možné každých 5 -15 minut opakovat. Maximální jednotlivá dávka je 1 mg, u pacien- tů s hypertenzí, srdečním a thyroidálním onemocněním má být použita dávka menší.


Korekce dávek v dětském věku je získána zkušeností a bezpeč- ností podávání: dávku 0,5 mg je možno použít od 12 let (0,3 mg, pokud je dítě malé nebo prepubertální), v rozpětí 6-12 let 0,3 mg, v rozpětí 6 měsíců - 6 let 0,15 mg, do 6 měsíců též 0,15 mg.


Intramuskulární podání je účinné, pokud je zachována tkáňová perfuze, lze však aplikovat téměř kdekoliv.


Intravenózní podání adrenalinu je vysoce účinné, zejména u osob s výraznou hypotenzí nebo (rozvíjejícím) se šokem. Je však vysoké riziko řady nežádoucích účinků, proto je toto podá- ní doporučováno pro specializace, které běžně provádějí titraci vazopresorů v denní praxi (anesteziologové, lékaři intenzivní péče). Adrenalin je pak podáván v sérii bolusů po 0,05 mg nebo v trvalé infuzi s naředěním 1:10 000, podmínkou je trvalé mo- nitorování EKG, TK, oxymetrie. Pokud je pacient intubován, je možné podání intratracheálně nebulizací. Účinek adrenalinu má vysokou interindividuální variabilitu, může být navíc ovlivněn současnou medikací (při používání tricyklických anti depresiv je doporučována redukce dávky adrenalinu). Bohužel několik studií ukazuje, že toto základní doporučení adrenalinu jako léku první volby při anafylaxi není příliš respektováno; adrenalin byl při nemocniční léčbě anafylaxe použit v méně než 50 % případů.


Během anafylaxe uniká velké množství intravaskulární tekutiny, je přítomna vazodilatace. Proto je třeba náhrada objemu roztoky (500 až někdy 2000 ml u dospělých, 20 ml/kg u dětí) rychle intra- venózně s monitorováním odpovědi. Je možno použít krystalické


FI • Číslo 10/2011


roztoky i koloidy, avšak je nutno dát pozor na vzácnou možnost příčiny anafylaxe právě v podání koloidního roztoku. Pokud není možnost získat intravenózní přístup, může být použita intraose- ální aplikace, pokud ji zdravotník ovládá.


Kyslík je vhodný při anafylaktickém šoku nebo obstrukci dýcha- cích cest podávat maskou, v případě obstrukce horních dýcha- cích cest zvažovat invazivní uvolnění dýchacích cest s podporou dýchání, pacient je uveden do Trendelenburgovy polohy a jsou monitorovány vitální funkce.


Při dušnosti s bronchospasmem podáváme salbutamol nebuli- zací s kyslíkem s průtokem kyslíku 6 - 8 l/min. Antihistaminika jsou léčiva druhé volby, i když je jejich použití opět empirické. Mohou pomoci redukovat vazodilataci a bronchokonstrikci způ- sobenou histaminem, avšak neovlivní orgánové změny vyvolané jinými mediátory. Jejich výlučné použití při anafylaktické reakci není odůvodněné. Je doporučován bisulepin 1 mg i.m., i.v., ně- kdy (sporně) jsou doporučovány i H2 blokátory.


Účinek kortikosteroidů není plně objasněn, předpokládá se, že by mohly blokovat nebo zkrátit pozdní fázi reakce, nikoliv reakci časnou, nejsou tedy lékem první volby. Přesná dávka není ověřena, je využívána zkušenost s použitím steroidů u pa- cientů s akutním astmatem, kdy zvyšování dávky nepřináší další benefit. Podává se např. 200 mg hydrokortisonu nebo 125 mg methylprednisolonu i.v. každých 6 hodin (u dětí je dávka re- dukována). U osob léčených betablokátory (a pravděpodobně ACEI) může být odpověď na léčbu omezena a je třeba podávat glukagon. Dávky léků v dětském věku jsou modifikovány dle tělesné váhy. Výše uvedené postupy jsou dlouhou praxí ověře- ny, obsahuje je většina různých doporučení, i když především z etických důvodů postrádají důkazy dle moderních zásad EBM. Zcela zásadní je včasné zahájení léčby – je provázeno výrazně nižší mortalitou anafylaxe než zahájení léčby pozdější. Observace po zvládnutí stavu je, pro riziko pozdní fáze, pova- žována za nezbytnou, za optimální je považováno 24 hodin, i když v praxi bývá minimem 12 hodin.


Nevhodná léčiva pro anafylaxi: V praxi se v naší republice lze poměrně často setkat s použitím solí kalcia a/nebo kortikoste- roidů jako léku první volby. I když informace o léčivu, které po- skytuje výrobce, obsahují formulace, že indikací jsou „Akutní alergické choroby - pomocná léčba“, „Aplikace solí vápníku je indikována v šokových stavech“, není žádný teoretický nebo klinický důkaz účinnosti. Tato praxe však je v ČR a německy mluvících zemích poměrně silně zakořeněna, nicméně nelze pro ni nalézt oporu v žádném doporučení nebo konsenzu pro léčbu anafylaxe.


Prevence a další způsoby léčby


Neexistuje primární prevence anafylaxe. Sekundární prevence a další kroky jsou doporučovány u pacientů, kteří mají riziko vzniku další anafylaxe. Tato prevence by měla být provedena neprodleně při propuštění z péče nebo prodělání anafylaktické reakce:


1. Edukace, prevence opakované expozice. Je vhodné omezit rizikové faktory - výskyt alergenů a dalších spouštěčů, dobře léčit bronchiální astma, omezit podávání beta blokátorů, ACE inhibitorů, preferovat perorální podávání léků před intrave- nózním, podávat nízkoosmolární RTG kontrastní látky, i.v. léky podávat pomalu. Pacient i lékař by měli disponovat přesným písemným postupem pro prevenci i pro poskytnutí akutní péče (průkaz alergika, v některých zemích jsou telefonicky dostupné informace o chorobě).


2. Časná aplikace adrenalinu je rozhodující pro léčebný efekt. Je-li vysoké riziko opakování anafylaxe se závažným průběhem, má mít pacient k dispozici adrenalin (epinefrin) v autoinjektoru


3


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43