ANAFYLAXE A JEJÍ LÉČBA


4. Námahou navozená anafylaxe je nepříliš přesně popsaný mechanizmus, idiopatická anafylaxe.


Pacienti mohou mít zvýšené riziko vzniku závažné anafylaktic- ké reakce nebo fatálního průběhu na podkladě řady přídatných faktorů, jako je věk nemocného, současné jiné onemocnění, medikace a další. Přehled rizikových faktorů uvádí tab. 1.


Tabulka 1. Rizikové faktory zvyšující závažnost anafylaxe Věk


Děti – velmi obtížné rozpoznání příznaků nebo se někdy mohou příznaky anafylaxe překrývat s běžnými příznaky zdravého jedince (zvracení, zrudnutí) Mladiství – rizikové chování


Gravidita – antibiotická profylaxe infekce plodu během porodu


Stáří – zvýšené riziko polékové reakce při bohaté medikaci, kardiovaskulární choroby, reakce na jed hmyzu


Komorbidity


Astma a CHOPN (zejména málo léčené), kardiovaskulární choroby, systémová mastocytóza, alergická rinitida a ekzém, psychiatrická onemocnění, thyreopatie


Současná medikace


Možné zvýšení závažnosti reakce – beta blokátory a ACE inhibitory


Možné omezení rozpoznání reakce – sedativa, hypnotika, antidepresiva, alkohol


Jiné faktory


Tělesná zátěž, akutní infekce, emoční stres, menstruace, některé profese – expozice alergenům


Uvedené rizikové faktory se mohou uplatňovat i v kombinaci, intenzita jejich působení je závislá na vyvolávající příčině ana- fylaxe3


/. 5. Vyšetření


Diagnóza je postavena na náhlém vzniku typických příznaků. Laboratorní vyšetření mají pomocný význam, mohou objasnit etiopatogenezi anafylaxe. V diferenciální diagnóze lze uvažovat o řadě onemocnění. Přehled diferenciální diagnózy uvádí tab. 2.


Tabulka 2. Diferenciální diagnóza anafylaxe


Časté choroby, které mohou být s anafylaxí zaměněny Akutní generalizovaná kopřivka Akutní astma


Synkopa (vazovagální) Panická ataka


Aspirace cizího tělesa


Kardiovaskulární onemocnění (infarkt myokardu, plicní embolizace)


Šok jiného původu


Postprandiální syndromy – orální alergický syndrom, syndrom scombroidu, požití glutamátu, sulfitů Jiné – mastocytární onemocnění, feochromocytom, hereditární angioedém, progesteronová anafylaxe


Neorganické choroby Syndrom hyperventilace, dysfunkce hlasivek


V akutním stavu je přínosná i stručná anamnéza, nejvýznam- nější je klinické vyšetření. V akutním stadiu většinou klinický stav a průběh neumožňuje další laboratorní vyšetření. Pro di- ferenciaci jiných stavů je někdy vhodné provést RTG hrudníku (hyperinflace, atelektázy při bronchospasmu), EKG (ischémie, arytmie). Laboratorní testy mají svoje omezení – plazmatická hladina histaminu vrcholí za 5 –10 minut od počátku příznaků


FI • Číslo 10/2011


a klesá k původním hodnotám za 60 minut. Hodnota tryptázy vrcholí za 1 - 3 hodiny, zvýšení může přetrvávat až 6 –12 ho- din po epizodě, stanovení je tedy přínosné v diferenciaci proti jiným stavů, zejména spojeným s hypotenzí. Hodnoty tryptázy nejsou specifické pro vyvolávající agens, nejsou obvykle zvýše- ny u jedinců s anafylaxí vyvolanou potravinami.


Další vyšetření po anafylaxi


S odstupem po odeznění reakce je nutno znovu odebrat po- drobnou anamnézu s cílenými dotazy na možné vyvolávající agens. Při podezření na anafylaxi zprostředkovanou IgE je tře- ba vyšetřit senzibilizaci pomocí kožních testů nebo průkazem cirkulujících IgE protilátek specifických pro suspektní alergen. U anafylaktoidní reakce není provádění kožního testu nebo IgE přínosné. Mnoho jedinců v populaci je senzibilizováno na alergeny, ale pouze málo z nich má riziko vzniku anafylaxe. Na- příklad až 25 % populace má přítomnost IgE protilátky proti alergenům jedu hmyzu, ale naprostá většina těchto osob nemá žádné příznaky. Je vyvíjena intenzivní snaha identifikovat dal- ší rizikové faktory, které rozliší mezi jedinci senzibilizovanými a jedinci s rizikem anafylaxe. Expoziční test potvrzující systé- movou reakci (potravinový alergen, jed hmyzu) může být pro pacienty s anamnézou anafylaxe rizikový, ale zároveň poměrně spolehlivý diagnostický postup.


Systémová mastocytóza může být jedna z příčin anafylaktické reakce. Jedná se o autonomní aktivaci a proliferaci mastocytů (např. aktivační mutace genu kit v progenitorech mastocytů) s obrazem anafylaktické reakce. Mezi diagnostická kritéria pat- ří nález atypických mastocytů s aberantní expresí znaků v kost- ní dřeni a/nebo zvýšená bazální hodnota sérové tryptázy.


6. Terapie Terapie akutních projevů


Anafylaxe vyžaduje včasné zahájení terapie. Jednotlivé kroky závisí na závažnosti anafylaxe nebo na dominantně postiženém orgánu, proto uvádíme jen přehled možných postupů.


Léčba anafylaxe může mít specifický charakter, který je závislý na podmínkách:


1. Lokalizace – mimo zdravotnické zařízení, Rychlá záchran- ná pomoc musí být zavolána včas.


2. Trénink a zkušenosti zachránců – zdravotničtí profesioná- lové mají být schopni zahájit léčbu a přivolat pomoc. Přede- vším ti, kteří podávají parenterální léčbu.


3. Počet zachránců – jedinec musí vždy přivolat pomoc, více osob může provádět akce simultánně.


4. Vybavení a léky – každé zdravotnické pracoviště by mělo být vybavené základními resuscitačními pomůckami a mělo by je umět použít.


Obecně tedy lze shrnout, že pacient, který má anafylaktickou reakci, by se měl dočkat následujícího: 1. Rozpoznat, že je vážně nemocen. 2. Časné přivolání pomoci. 3. Iniciální posouzení a léčba založená na přístupu hlavních rizik (ABCDE – Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).


4. Léčba adrenalinem, je-li indikován. 5. Vyšetřování a další sledování specialistou – alergolog a kli- nický imunolog.


Při prvním kontaktu s nemocným je třeba zkontrolovat vitální funkce, při jejich poruše zahájit kardiopulmonální resuscitaci. Pacient by měl být uložen do pohodlné pozice - nemocní s dý- chacími problémy preferují polohu vsedě, nemocní s nízkým systémovým tlakem jsou uloženi obvykle vleže s elevací konče- tin, dýchající nemocní v bezvědomí v poloze na boku.


2


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43