888 | WEEK 26-27 27 JUNI 2018


Menselijk falen Mensen zijn geen machines. Mensen hebben een beperkt geheugen en niet altijd een opti- male concentratie en zijn beperkt in de moge- lijkheden. Vermoeidheid, afgeleid zijn, slordig- heid, kortom allerlei omstandigheden waarin het mis kan gaan. En hoe voorkom je dat? Zo een twintig jaar geleden is wetgeving inge- voerd die procedures en protocollen voor- schrijven. Met als doel voorzorgsmaatrege- len te nemen die ongelukken voorkomen. De toolboxmeeting of het werkvoorbereidings- gesprek is een van de maatregelen. Een werk- overleg tussen alle betrokkenen waarin ook arbeidsveiligheid centraal staat en waardoor de veiligheid op de werkplek wordt bevor- derd. Wie doet wat, waar, wanneer, hoe en waarom. De leidinggevende heeſt hierin een belangrijke taak, maar de volgende in de ke- ten heeſt dat ook. Speak up! houdt in dat men elkaar coacht, stuurt en wijst op het voorko- men van gevaarlijke omstandigheden.


Van Basic training naar Safety Awareness Basic training (brandbestrijding, eerste hulp en overleven na scheepverlating) is vanuit het STCW van IMO verplicht in de zeevaart- opleidingen. In opleidingen voor rondvaart- schippers is er aandacht voor omgaan met calamiteiten. In de binnenvaartopleidingen zijn er modules over veiligheid en milieu op- genomen. Een ‘Standards of Training and Certification in Inland Navigation (STCIN)’ is in ontwikkeling waardoor er ook een trai- ningsverplichting voor de binnenvaart ont- staat. Kort gezegd gaat het om het overleven in noodsituaties.


Bij Safety Awareness gaat het om het voor- kómen van noodsituaties. 6 maart 1987 kap- seisde de Herald of Free Enterprise. De assis- tent-bootsman maakt het autodek schoon en gaat naar zijn hut om wat te slapen tot aan het vertrek. De afvaart loopt enigszins vertra- ging op vanwege de grote drukte. De eerste officier geeſt opdracht om ook het bovenste laaddek te vullen. De kade is daar niet op be- rekend en de kapitein geeſt opdracht de bal- lasttanks te laten vollopen om het dek lager te brengen zodat de auto’s erop kunnen rijden. Het schip loopt vijf minuten vertraging op. Het tijdschema is strak en er wordt snel gehandeld om de achterstand in te halen. Zodra het schip in open zee is wordt volle kracht vooruit gege- ven. Het leeg laten lopen van de ballasttanks wordt ‘vergeten’, de assistent bootsman ligt nog te ‘slapen’ en de officier ‘denkt’ de boots- man gezien te hebben in de verte en is zo in de veronderstelling dat de deuren zijn gesloten. Een reeks van menselijk falen die leidde tot de dood van 193 passagiers en drie slachtoffers die nooit gevonden zijn.


De mens centraal Bij de scheepsramp van de Herald of Free Enterprise voert menselijk falen de boven- toon. Het zogenoemde SHELL model geeſt


Van Hardware naar Humanware


Het begon met de ten ondergang van de RMS Titanic. Het was 1912 en het onzinkbaar ge- achte schip voer tegen een ijsberg en zonk. Het was de aanleiding tot het vergroten van vei- ligheidsbewustzijn: hoe bouw je een schip dat maximale veiligheid biedt, welke materia- len gebruik je en welke apparatuur kan daaraan bijdragen. In 1914 leidde dat tot SOLAS, het Internationaal Verdrag voor de beveiliging van mensenlevens op zee (International Convention for the Safety of Life at Sea) voor de zeevaart. In 1954 kwam het onder de IMO (International Maritime Organisation). Hier betrof het vooral de regelgeving ten aanzien van de hardware: goed materiaal, zwemvesten, et cetera. Vervolgens werd de soſtware ontwik- keld: de procedures en protocollen. Daarna, vanaf begin jaren 80, is er meer en meer aan- dacht gekomen voor de humanware, de menselijke factor in het geheel van veiligheid.


TRUUS DEN HARTOG


inzicht in het men-


41


zitten voornamelijk Nederlandse kapiteins en officieren en Indonesische gezellen. In 2016 werd na een aantal vervelende in- cidenten besloten het proces te versnellen. Zo is contact opgenomen met Albert Mulder, ontwikkelaar, psycholoog en docent Nova Contract/Maritieme Academie IJmuiden. In overleg is de cursus tot stand gekomen die nu twee keer per jaar in de ‘Crewing Week’ wordt gegeven aan alle leden van de bemanning, van kapitein tot stagiair, van machinist tot kok matroos en aan al het kantoorpersoneel met als doel de cultuuromslag te verankeren in het gedachtegoed van de gehele organi- satie. Een belangrijk onderdeel van de twee- daagse training is het mondiger maken van de bemanning. De matroos wijst de officier erop dat het ge- vaarlijk is om met slippers over het dek te lo- pen. “En”, voegt Cynthia Everduin toe, “wij merken bij onze bemanningsleden met ver- schillende achtergronden dat zij ook daad- werkelijk reageren wanneer onveilig gedrag wordt getoond ondanks het verschil in rang. De cursus wordt door allen op een positieve manier ervaren. Door de samenwerking met Albert Mulder is een effectieve training tot stand gekomen waar wij erg blij mee zijn”.


Training, training en herhalen Twee jaar geleden heeſt Albert Mulder (Maritieme Academie IJmuiden) de training ontwikkeld die werkgevers, werknemers zich bewust laat zijn van menselijk handelen dat kan leiden tot menselijk falen. Hij geeſt een voorbeeld: de matroos krijgt de opdracht de afsluitdeksel van een tank gangbaar te maken zonder dat hij geïnformeerd wordt over de te volgen veiligheidsprocedure.


Werken aan boord vereist steeds alert zijn.


selijk functioneren in samenhang met zijn/ haar omgeving. In het model is de mens het uitgangspunt en staat centraal. SHELL staat voor: Soſtware – procedures en regelgeving; Hardware – gereedschap, machines, reddings- middelen; Liveware – de mens in het systeem; Environment – de omgeving waarin het sys- teem moet functioneren, bestaande uit de na- tuurlijke omgeving maar ook het sociale en economische klimaat; Lifeware – de mens in het geheel van S, H, E en L. De laatste compo- nent is het minst voorspelbaar en het meest ontvankelijk voor individuele verschillen. Verschil in opleiding en ervaring, alertheid, concentratie, geheugen, leeſtijdsverschil, cul- tuurverschil en taal kunnen een barrière vor- men, maar ook honger of vermoeidheid.


Van Safety Awareness naar Human Awareness Bij Safety Awareness staat de mens centraal. “In 2015”, zo vertelt Cynthia Everduin, SSHEQ Manager bij De Bock Maritiem BV, “kwam het besef dat wij in het bedrijf iets moeten doen aan het bewustzijn met als doel ongelukken te voorkomen. De hardware en soſtware waren op orde en toch wilden we alle personeel, zo- wel aan boord als op kantoor naar een hoger veiligheidsbewustzijn brengen. Het idee was het gefaseerd in te voeren om zo een cultuur- omslag tot stand te brengen”.


De Bock Maritiem vaart met zeven schepen die zijn uitgerust voor de zee- en riviervaart, de zogeheten kruiplijncoasters. Aan boord


De steeksleutel valt in het ruim. De matroos gaat de sleutel halen omdat hij de procedure die dit verbiedt niet kent en overlijdt door ge- brek aan zuurstof. Dit voorbeeld staat op film. Na het zien van de film gaan de cursisten naar een andere ruimte waar de vrouw van de ma- troos aanwezig is samen met afgevaardigden van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de re- derij en van de politie. Het zijn ingehuurde ac- teurs. In rollenspelen moeten de cursisten nu vertellen wat er gebeurd is. Dit komt aan. De stilte na het gesprek is oorverdovend. De con- frontatie is bijna reëel.


En steeds weer opnieuw, wanneer toch weer iets gebeurd is, op het nulpunt beginnen om de procedure en het gedrag van mensen tegen het licht te houden en te leren van de fouten. Het geldt evenzo voor een schip met vijſtien bemanningsleden als voor de binnenvaart met twee, drie of vier bemanningsleden. De website platformzeroincidents.nl is een goede stap op weg naar informatie over veilig wer- ken in de binnenwateren. De Safety Alert en Safety Flash zijn op genoemde website boven- dien in het Nederlands, Engels, Duits en Frans te vinden!


Kruiplijncoater Amadeus.


Page 1  |  Page 2  |  Page 3  |  Page 4  |  Page 5  |  Page 6  |  Page 7  |  Page 8  |  Page 9  |  Page 10  |  Page 11  |  Page 12  |  Page 13  |  Page 14  |  Page 15  |  Page 16  |  Page 17  |  Page 18  |  Page 19  |  Page 20  |  Page 21  |  Page 22  |  Page 23  |  Page 24  |  Page 25  |  Page 26  |  Page 27  |  Page 28  |  Page 29  |  Page 30  |  Page 31  |  Page 32  |  Page 33  |  Page 34  |  Page 35  |  Page 36  |  Page 37  |  Page 38  |  Page 39  |  Page 40  |  Page 41  |  Page 42  |  Page 43  |  Page 44  |  Page 45  |  Page 46  |  Page 47  |  Page 48  |  Page 49  |  Page 50  |  Page 51  |  Page 52